卡卡西
卡卡西发表于 2020-7-27 10:53:35 | 显示全部楼层

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抗感染药是人类在医药领域取得的最伟大成就之一,对人类健康水平的提高和生命安全的保障方面起到了极其重要的作用,在临床治疗中具有不可替代性,是人类健康和生存的必要保证。


但是随其不合理使用日益严重,致使越来越多的致病菌产生了耐药性,同时也增加了药品不良事件的发生,给公众健康和生命安全造成威胁。


鉴于临床应用的抗感染药物种类众多,为了便于大家深入了解其临床使用中可能存在的安全性隐患,选取头孢曲松钠,介绍不合理用药情况:


01

超适应症用药


头孢曲松钠适用于敏感的革兰阴性杆菌和部分敏感的革兰阳性球菌所致严重感染,如呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎、盆腔炎性疾病、骨关节感染、皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。国家中心病例报告数据库显示,严重病例中超适应症用药约占严重病例报告总数的10%。


典型病例1:





患者,女性,33岁,因“牙周炎”在家中静脉滴注头孢曲松钠过程中突然出现颜面潮红、四肢发冷、胸闷、恶心、呕吐、口唇发绀、烦躁不安、腹部痉挛性疼痛、双肺底呼吸音粗、血压60/40mmHg,心率130次/分,立即给予吸氧、肾上腺素、异丙嗪、氢化可的松、地塞米松等抢救治疗,约12小时后病情稳定,血压正常,四肢转暖。


典型病例2





患者,女性,17岁,因胃肠型感冒来院就诊,头孢曲松钠皮试阴性后,给予头孢曲松钠2g,静脉滴注。用药至30mL时出现胸闷、气促、紫绀、皮肤湿冷、意识模糊,脉搏细速,血压测不到,双肺可闻及大量干湿性口罗音,心率112次/分,心音低钝。


立即停用头孢曲松钠,给予肾上腺素0.5mg吸入、吸氧、肌注异丙嗪25mg,未见明显缓解,随即静脉注射肾上腺素0.5mg、地塞米松10mg、静脉滴注多巴胺40mg、阿拉明20mg。10分钟后自觉症状好转,气促减轻,紫绀消失,神志清楚,血压80/60mmHg,肺部口罗音减少。


02

儿童超剂量用药


头孢曲松钠药品说明书中明确提示,儿童静脉给药每日剂量为体重20-80mg/kg。国家中心病例报告数据库显示,部分儿童患者存在超剂量使用的情况。


典型病例





患儿,男性,4岁,体重11kg,因支气管炎,给予头孢曲松钠2g、地塞米松2mg加入5%葡萄糖氯化钠250ml中静脉点滴。1分钟后,患儿出现烦躁、流涕、口吐白痰、口唇发绀,立即关闭输液,肌注肾上腺素0.3mg、静脉推注地塞米松10mg,吸入氧气,经再次注射肾上腺素、人工呼吸、胸外心脏按摩等急救措施,30分钟后,抢救无效,患儿死亡。


03

配伍禁忌用药


头孢曲松钠药品说明书中明确提示,由于可能会产生药物间的不相容性,不能将本品与其他药物混合使用,需联合用药时应分开使用。


国家中心病例报告数据库显示,严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题。其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数,其次是与利巴韦林等抗病毒药物和/或中药注射剂混合静脉使用。少数病例一次混合使用药品多达4种。


典型病例1:





 患者,女性,60岁,因上呼吸道感染,咳嗽,胸闷,全身疼痛去当地村卫生所就诊,给予头孢曲松钠4g、地塞米松5mg、利巴韦林600mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中混合静脉滴注。


约20分钟后突感呼吸困难,心慌,胸闷, 四肢、口唇紫绀,言语不清,神志恍惚,继而四肢厥冷,心跳停止,立即给予肾上腺素、多巴胺、西地兰等抗过敏、抗休克、强心等治疗后,抢救八小时无效,患者死亡。


典型病例2





患者,男性,39岁,因扁桃体炎予以头孢曲松钠3g、病毒唑600mg加入5%葡萄糖注射液250ml中混合静脉滴注,约10分钟患者出现呕吐,伴有呼吸困难。立即停止静脉滴注,给予肌注爱茂尔1支、氟美松5mg、扑尔敏10mg。患者症状逐渐消失。


04

禁忌症用药


头孢曲松钠说明书【禁忌】和【注意事项】项中,已明确注明“本品禁用于对头孢菌素过敏的病人。”“使用本品前应详细询问患者过敏史,对于任何过敏体质患者均应慎用本品。


对青霉素过敏者可能会对本品产生交叉过敏反应,应慎用。”国家中心病例报告数据库分析显示,存在过敏体质或对头孢曲松钠、青霉素过敏者的用药情况,并导致患者死亡的严重后果。


典型病例1





患者,女性,35岁,既往青霉素过敏史。因“下肢蚊虫叮伤继发感染”给予头孢曲松钠3g加入0.9%氯化钠300ml静脉滴注。大约2分钟后,病人主诉气急喉痒,全身不适,立即停止输液,并予肾上腺素1mg、地塞米松5mg静脉注射,苯海拉明20mg肌注。急测血压已降至20mmHg,心跳微弱。15分钟后患者突然心跳停止,继续抢救无效,患者死亡。


典型病例2





患者,女性,36岁,曾因使用头孢曲松钠导致过敏性休克抢救的病史。此次因“右眼角膜外伤继发感染”给予头孢曲松钠2g加入5%葡萄糖氯化钠注射液中静脉滴注。刚刚滴入后患者即出现恶心、欲吐等不适症状,立即停止用药。给予肾上腺素1mg肌注以及地塞米松、苯海拉明肌注等抢救治疗,1小时后因抢救无效,患者死亡。


05

用药期间饮酒


头孢曲松钠可影响乙醇代谢,使血中乙酰醛浓度上升,出现双硫仑样反应,表现为面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等。故用药期间及停药后1周内应避免饮酒,也应避免口服含乙醇类的药物、饮料或静脉输入含乙醇的药物。


典型病例1





患者,男性,65岁,既往无头孢菌素类药物过敏史,因急性尿路感染给予头孢曲松钠2g加入0.9%氯化钠250ml中静脉滴注。患者于用药当天晚饭时饮酒,4小时后出现周身奇痒、阴囊局部潮红、恶心、嗜睡等双硫仑样反应。查体可见,患者颜面潮红呈醉酒状,眼结膜充血。给予对症治疗, 2小时后上述症状消失。


典型病例2





患者,男性,60岁,因上呼吸道感染给予头孢曲松钠3g加入0.9%氯化钠注射液,静脉滴注,每天一次。第三天上午患者饮酒后,突然出现呼吸困难、乏力、心悸、气短、全身皮肤潮红等双硫仑样反应,立即给予地塞米松10mg静脉注射、10%葡萄糖酸钙20毫升静脉注射、异丙嗪25亳克肌肉注射后,上述症状逐渐减轻。


06

围手术期不合理用药


围手术期用药应遵守《抗菌药物临床应用指导原则》 、《围手术期预防应用抗菌药物指南》等相关要求。国家中心病例报告数据库显示,头孢曲松钠严重病例报告中围手术期用药的有46例,主要存在用药时机选择不当、高起点用药或无适应症用药、长疗程用药等问题,并由此可能造成严重不良事件的发生。


典型病例





患者,男性,34岁,因肾结石行体外碎石术后,给予头孢曲松钠2g加入葡萄糖氯化钠注射液250ml中静脉点滴。滴注至10ml时,患者自觉心悸、恶心、呕吐,紫绀,测血压80/50mmHg,立即停止输液,给予吸氧、地塞米松10mg静脉注射。


10分钟后,患者出现呼吸困难、烦躁不安、牙关紧闭,立即给予肾上腺素1mg、阿托品1mg、地塞米松15mg静脉注射,多巴胺60mg静脉滴注,异丙嗪25mg肌内注射,去甲肾上腺素1mg静脉滴注,再次给予地塞米松15mg静脉注射,经用药后上述症状稍缓解,转送重症监护室进一步治疗。


07

新生儿高胆红素血症用药


头孢曲松钠说明书中明确提示,头孢曲松钠可将胆红素从血清白蛋白上置换下来,患有高胆红素血症的新生儿(尤其是早产儿)可能发展成核黄疸,应慎用或避免使用本品。但国家中心病例报告数据库资料显示,临床上存在新生儿高胆红素血症使用头孢曲松钠的情况。


典型病例





患儿,男性,9天,因新生儿高胆红素血症给予头孢曲松钠0.3g加入生理盐水20ml、茵栀黄10m加入10%葡萄糖注射液20ml以及维生素C0.25g、维生素B625mg、ATP10mg、辅酶A25U加入10%葡萄糖60ml,静脉滴注,每天一次。


第三天上午8∶30,患儿出现发热、呼吸急促,查体:体温38.4℃,呼吸72次/分,面色黄染,口周青紫,双肺呼吸音粗,未闻及口罗音,心率:190次/分,律齐,心音有力,无杂音,腹平坦,肝脾无肿大。给予物理降温。


11∶45,患儿出现反应差,皮肤湿冷,面色发灰,前囟门凹陷,呼吸36次/分,双肺呼吸音粗,未闻及口罗音,心率120次/分,律齐,腹软。立即给予氟美松1mg静脉注射、吸氧,急查血离子,无电解质紊乱。


患儿病情无缓解,12∶45分出现呼吸表浅,反应差,皮肤湿冷,急予多巴胺0.9mg加入10%葡萄糖20ml、纳络酮0.2mg加入10%葡萄糖20ml,静脉点滴。12∶55分患儿呼吸停止,心率降至20次/分,经抢救无效,于14∶10分宣告临床死亡。



相关建议



1、建议医护人员关注头孢曲松钠临床合理用药问题,严格按照药品说明书使用,避免超适应症用药、配伍禁忌用药,规范围手术期用药等,保障公众用药安全。


2、建议相关部门加强对抗菌药物合理用药的宣传与监督,加强对医疗机构工作人员(尤其是基层医疗机构工作人员)临床用药监护知识和急救知识的培训,树立合理应用抗感染药物的意识和观念。(中国合理用药、基层医师公社整理

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