诊所不写病历被罚 120 万！别跟法律开玩笑

现在基层医疗行为越来越规范，大家的安全意识也越来越强。

但行医与风险伴行，谁能保证每次诊疗一定不出事？

况且，现在诊所在医疗质量管控上，还是「全靠自觉」的情况，没有统一监管。

因此一些「坏习惯」，可能在诊所遇到事情时，给机构造成极大的损失。

「案情复杂」到两次司法鉴定都没成功

2012 年 11 月 29 日，患者甲因发烧到某中西医诊所就诊，该诊所予以输液治疗。

 

2012 年 12 月 3 日，患者甲在中西医诊所静脉输液诊疗时出现意识不清、惊厥发作等症状，患者甲随即被送往当地甲医院诊疗。

入院诊断为：昏迷原因待查，颅内感染，肺炎，药物反应待排。

 

2012 年 12 月 12 日，患者甲的家属要求出院，出院诊断为：病毒性脑炎，癫痫持续状态，肺炎，心肌损害，药物反应待观察。

 

后患者甲到多家医院治疗，均诊断为：缺氧性脑损伤（恢复期），癫痫。

 

医疗纠纷就此产生了，走法律程序自然是最好的解决手段。

 

但有意思的是，两次司法鉴定均受挫。

2013 年 9 月 6 日，A 司法鉴定中心以「对鉴定材料予以审核后发现部分事实无法明确」为由，对本次鉴定予以退案。

 

2013 年 12 月 9 日，B 司法鉴定所对此进行鉴定，后该所以该案疑难复杂，超出该所能力范围为由，对此鉴定不予受理。

 

这是什么情况？

法院审理后，诊所被罚 120 万

 

本案经历了两次退鉴，审理可谓是一波三折。

退鉴原因分别是「对鉴定材料予以审核后发现部分事实无法明确」和「该案疑难复杂，超出该所能力范围」。

究其原因，就是由于鉴定材料不足造成鉴定无法进行。

这反映了在与诊所有关的医疗损害责任纠纷案件中的一个难点：相关的证据材料很难获取。

 

不同于综合医院有完整的病历保管制度，个体诊所通常没有完善的病历书写和病历保管制度。

而且，使用过的药物、药瓶(输液袋）同样缺少保管措施，输液后通常快速丢弃。

在此种情形下，医患双方如何承担举证责任呢？

法院认为，中西医诊所关于对患者甲进行治疗及处方笺的形成情况的陈述存在多处矛盾，且其并未为原告书写病历资料。

根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范。

被告中西医诊所应对患者甲的损害后果承担赔偿责任，各项损失共计 120 万余元。

 

被告中西医诊所不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

 

这些问题都值得思考

案子虽然已经判完，该诊所受到了巨大的经济损失，但这当中有很多事是值得思考的。

患者受到的损害有没有原发病或者既往史的原因？药品质量是否合格？输液袋（瓶）、输液器等输液用物是否合格？

这些都不得而知。但法院依法依规审判，即使诊所不服上诉，也是维持原判。

因为只有一条， 「未写病历」就属于「违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范」的行为。

诊所对此没有任何「翻身」机会。

《病历书写基本规范》第一条即规定：「病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

诊所的医生同属于医务人员，为患者进行诊疗的行为即为医疗活动。

因此，诊所不是法外之地，也应当遵守《病历书写基本规范》的要求。

 

而诊所平时看诊时，最常见的「坏习惯」，就是只有一张专属于患者的「用药单」，成了诊所的全部病历材料。

而最需要注意的，是患者「自行购药」时，很自然的因为没有问诊而未写病历资料。

根据《病历书写基本规范》的规定，诊所应当书写门诊病历记录，其中，门诊记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

另外，根据《静脉用药集中调配操作规程》的相关规定，诊所为患方开具的静脉滴注用药，应提供有标写患者名字等信息的输液袋（瓶）备查。

况且，在输液后需一定时间内保存输液袋（瓶）及输液器。以备检查药品及输液相关物品的质量情况。

若发现药品或输液相关物品存在质量问题，是可以后期追偿的。

  

结语 

写病历是对患者的负责，更是对自己的保护。

就像本案中，诊所连走司法鉴定以获得公平的审理和分责的机会都没有。

所以对于所有的诊疗行为，哪怕是「自行购药」，诊所也应当足够警惕。

我们需要警惕那些隐藏在深处的不确定性，不要因为那一次「万一」而因小失大。

（医法汇）