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作为抗血小板药物，近年来阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位呈“过山车”式走向。自1980年代开始，全球掀起了对阿司匹林在心血管疾病一级预防中的探索，纵观各项大型研究，结果并未取得一致的结论。 在9月20日的2020中国高血压年会上， 来自河北省人民医院的郭艺芳教授在“高血压药物治疗”专题中分享了关于“无合并症高血压患者中如何合理应用阿司匹林”的精彩内容。 郭教授开门见山地指出，目前来看，阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）预防中存在2个问题，一是ASCVD二级预防应用不足，二是ASCVD一级预防应用过度。 01 ASCVD二级预防不存在争议 临床上，我们会碰到许多确诊心梗/冠心病的患者在症状得以改善、病情得到暂时的稳定后，就停止阿司匹林、他汀类药物的服用；也有部分陈旧性脑梗的患者在服用阿司匹林一段时间后也停止服药……实际上有很多患者具备明确使用阿司匹林的指征，然而由于多种原因未继续服用阿司匹林，这是非常错误的认识！这也说明我们在ASCVD二级预防中严重不足！ 实际上，关于阿司匹林在ASCVD二级预防中不应存在争议：只要没有禁忌症，所有确诊ASCVD者均应长期服用阿司匹林，必要时联合应用其他抗血小板药物。 然而应用不足的现象普遍存在，患者缺乏健康知识、治疗依从性差，更为主要的原因是患者担心阿司匹林的副作用——胃肠道反应突出。 ▍那么对于胃病患者能否使用阿司匹林？ 郭教授指出，以下人群不是使用阿司匹林的禁忌证： 2、70岁及以上的老年病人，由于胃黏膜屏障明显退化，建议在服用阿司匹林的同时，每天早餐前0.5-1小时前服用标准剂量（常用1粒）的（即奥美拉唑等药）PPI保护胃黏膜。 3、胃食管反流病可以服用阿司匹林。 针对上述提及的浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃食管反流病等人群，阿司匹林并非是其使用的禁忌症，只要满足ASCVD患者应用阿司匹林的指征，是可以使用的。 ▍患者服用阿司匹林并长期联合应用PPI，其安全性是否有待商榷？ 长期服用标准剂量的PPI是安全的。 由于老年人胃黏膜防御机制退化，除根治幽门螺旋杆菌外，建议预防性服用标准剂量的PPI。 既然长期服用标准剂量的PPI是安全的，那么加倍服用岂不是更安全？ 注意，吃药不等于吃糖！！！ 长期服用加倍剂量的PPI可能会发生一些潜在的不良反应，但是目前没有证据显示会增加胃癌的风险。 总之，对于满足ASCVD二级预防使用阿司匹林指证的患者，阿司匹林得老老实实用上，为了减少胃肠道反应，可预防使用标准剂量的PPI。 02 ASCVD一级预防要求更高 另外一方面，临床中也会碰到当患者心电图出现T波低平就给开阿司匹林；出现不典型的胸闷、没有更多的证据也使用阿司匹林；颈动脉超声检查发现2处斑块，未有ASCVD危险因素给患者也用上阿司匹林……在ASCVD一级预防中，过度应用现象也是非常普遍的！ 为此，考虑到这点，2019年出版了《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》（以下简称《专家共识》），该专家共识充分结合了现有研究证据及国内外指南而制定的。 谈及阿司匹林在ASCVD一级预防中的使用人群前，我们应先了解一级预防中，哪些人群不应该使用阿司匹林？ 《专家共识》指出以下人群不建议服用阿司匹林： 1、年龄＞70岁或＜40岁的人群； 2、高出血风险人群（正在使用增加出血风险的药物。胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史，血小板减少，凝血功能障碍，严重肝病，慢性肾病4-5期，未根除的幽门螺杆菌感染，未控制的高血压等。） 其中，郭教授着重指出，对于血压未能得到满意控制的高血压患者，也不建议使用阿司匹林。 ▍如何评价高血压患者血压得到满意的控制？ 未控制血压的高血压患者在应用阿司匹林时会增加出血风险。《中国高血压防治指南（2018年修订版）》指出，血压控制稳定需＜150/90 mmHg的高血压患者可应用阿司匹林。而在《专家共识》中对血压控制提出了更高的要求，血压控制需＜140/90mmHg。 包括上述提及的高血压，还有6大ASCVD主要危险因素：
▍当满足≥3个危险因素后，就可以开始使用阿司匹林了吗？ 还不可以，郭教授说到：“满足≥3个危险因素的人群可考虑为使用阿司匹林作为一级预防的‘后备人群’，不能立即使用阿司匹林。” 年龄范围在40-70岁间的成人，初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变（如早发心血管病家族史）需考虑使用阿司匹林进行ASCVD一级预防。 “其中有些危险因素为可逆性危险因素，可采取积极措施进行干预，首先应当对可逆性危险因素进行管控，例如有高血压危险因素可进行降压治疗，有吸烟的患者可采取戒烟措施……事实上，在ASCVD一级预防中核心的治疗观点是积极干预可逆性危险因素，动态评估心血管事件风险。” 最后，郭教授总结到，对于无合并症的高血压患者，属于ASCVD一级预防人群，应根据前述原则决定是否使用阿司匹林。 （郭艺芳心前沿） |
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