糖尿病酮症酸中毒，只知道充分补液？这个细节千万别漏啦！

患者女性，57 岁，退休工人，10 余年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，曾在当地医院测血糖高（具体不详），诊断为「2 型糖尿病」，期间间断使用胰岛素皮下注射控制血糖，未定期监测血糖。 

左足破溃 2 月余，近 10 天左足创面感染加重伴脓液渗出，出现多尿、口渴、多饮伴疲劳、四肢无力，不思饮食，进食后即出现恶心、呕吐。门诊测随机血糖 12.2 mmol/L。拟「糖尿病足、2 型糖尿病」收入科室。

患者否认高血压、冠心病、肾病、消化道出血、哮喘等病史；否认药物及食物过敏史。已婚已育，无吸烟及饮酒史等不良嗜好。

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体格检查

神志清，脱水貌，精神萎靡，体温：36.6℃，脉搏：103 次/分，呼吸：21 次/分，血压：120/59 mmHg，身高：155 cm，体重：50 kg，BMI：20.8 kg/m2，心率 103 次/分，律齐，腹软无压痛，双下肢无浮肿，左足肿胀，足底大面积软组织红肿。

02

初步诊断

糖尿病足（Texas 3B，左足）、2 型糖尿病。

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辅助检查

血常规

血生化

尿常规

血气分析

结合患者检查结果可以看出，该患者重症感染，且有低蛋白血症、低钾血症、酮症酸中毒等多种合并症，病情危重。

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治疗

DKA 的治理原则为尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡，同时积极寻找并消除诱因，防治并发症，降低病死率。

针对该患者，足部急性重症感染为其 DKA 发病的主要诱因，故在积极补液，纠正电解质、酸碱失衡的同时，控制感染尤其重要。

控制血糖

入院后给予地特胰岛素（10u 睡前）控制空腹及餐前血糖、考虑患者目前饮食欠佳，进食量少，给予门冬胰岛素（3 单位 / 三餐前）控制餐后血糖。

入院 3 天后血糖监测

酮体纠正

1、补液

补液是治疗 DKA 的最重要步骤，补液可以纠正失水、恢复血容量和肾灌注、帮助降低血糖和清除酮体。这是我们所熟知且一贯的做法。

对该患者来说，补液如下

? 消化道补液：温开水 200 mL / 2 h

? 静脉补液：0.9% 氯化钠注射液 500 mL + 动物胰岛素 + 10% 氯化钾 10 mL（血糖 ＞ 13.9 mmol/L）、5% 葡萄糖注射液 500 mL + 动物胰岛素 5 单位 + 10% 氯化钾 15 mL 静脉滴注（血糖 ＜ 13.9 mmol/L），全天静脉补液量为 1500 mL。

2、补充能量

入院 3 天，患者经过补液、降糖、补钾等治疗后尿酮体仍持续存在，怎么回事？

患者能量摄入不足！—— 每日虽给予补液，但静脉补充葡萄糖量并不足「每日葡萄糖 100 ~ 150 g/d，抑制糖异生，防止酮症」，因此脂肪仍被持续分解成酮体供给能量。

随后通过增加该患者葡萄糖及能量摄入，尿酮体转为阴性。

入院后尿常规中酮体变化

抗感染治疗

急性感染为 DKA 的诱因，同时感染亦会导致顽固酮症的存在，所以控制并解除感染至关重要。

糖尿病足感染的严重程度分类

1、清创引流及手术

中度或重度感染的足部溃疡通常需要清创。该患者足部感染并伴有广泛坏死，需要紧急切开引流及手术清创治疗。

2、抗生素治疗

当患者存在全身疾病、严重局部感染、不能耐受口服治疗或被对可用口服抗菌素不敏感的细菌感染时，建议进行静脉注射抗生素治疗。

该患者有危及生命的感染、严重酮症酸中毒，应采用最广谱的抗生素方案，但紧急清创术是获得满意预后的关键。2021.1.12 复查患者血常规及血生化提示：患者血象较前明显下降，趋于正常。

1.12 复查血常规及血生化

水电解质平衡

1、水的补充

正常成人对水的生理需要量为 35 ～ 45 mL/（kg*d），可按照平均值 40 mL/（kg*d）计算。对于脱水患者，第一个 24 小时补液量 = 生理需要量 + 继续损失量（如呕吐量、引流量等）+ 累计损失量（根据脱水程度计算）的 1/2。

此患者生理需要量 = 50（kg）× 40（mL/kg）= 2000 mL。同时应当注意，该患者的足部创面有渗出，体液有额外损失，应注意补充。

注：一般根据经验对局部渗出进行测算，如果以纱布估算，大纱布浸润一般是 20 mL，如果小纱布浸润估计 5 mL左右，这只是临床大致的估算。如果精确的估算，则需要将无菌干纱布进行称重，更换纱布时再次称重，与术前无菌纱布的重量值相减，得出两者的差值以精确计算。

2、能量补充 

正常成人的能量需要为 25 ～ 30 kcal/（kg*d）。

该患者为重症感染，提示为高消耗状态，所需能量应该按照 30 ～ 35 kcal/（kg*d）计算，即为 500 ～ 1750 kcal。

3、钠的补充

正常生理状况下，成人每天需要补充 NaCl 4.5 g。

该患者体重 50 kg，在治疗过程中血钠浓度曾一度为 128 mmol/L，补钠量 =（142 - 128）× 50 × 0.5（女性） = 350 mmol，相当于氯化钠为 20 g。

当天先补 1/2 量，即 10 g，加每天正常需要量 4.5 g，共计 14.5 g。

4、钾的补充

正常成人每天需要钾 3 ～ 4 g（换算成 kcl 约 6 ~ 7 g）。

补钾（kcl）计算公式= 需要提高的 mmol 数 × 体重 × 0.4 mmol 

补钾（10% 氯化钾溶液）计算公式 = 需要提高的 mmol 数 × 体重 × 0.4 × 0.75  mL = 需要提高的 mmol 数 × 体重 × 0.3 mL

该患者体重 50 kg，血钾浓度为 3.4 mmol/L，注意计算第一个 24 小时 kcl 的需要量时，应再加上每天的需要量。

05

小结

急性感染是 DKA 的重要诱因，包括全身性感染、肺炎、败血症、胃肠道急性感染、急性胰腺炎、肾盂肾炎、化脓性皮肤感染。

而该患者的足部创面急性感染，既是 DKA 的诱因，又是 DKA 的合并症，该 DKA 患者胃肠道反应引起呕吐、厌食，导致失水和进食不足同样也促进酮体酸中毒的发展，与 DKA 互为因果，形成恶性循环更增加诊治的复杂性。

（内分泌时间  胡志为，孙新娟）