常见心律失常的鉴别和处理，心内科医生必备！

体表心电图是诊断心律失常最重要的手段 , 但有一些心律失常其治疗原则不同，而心电图图形颇相类似 , 很易造成误诊 。此时，除认真分析心电图图形外 , 病史、体检、颈动脉窦按压 ( C S M ) 对鉴别诊断也有帮助 , 必要时还须描记特殊导联 ( 食管导 联 、右房导联 ) 及做电生理学检查 。以下重点讨论体表心电图分析 。

 

一、预激综合征合并房颤

预激综合征并发房颤时 , 心房激动可沿房室结 、附加束 （幅束）或同时沿两者前传至心室 , 因而QRS波形可呈正常 、宽大畸形或呈不同程度的“ 室性融合波 ”, 心室率经常> 180 ~ 200次 / 分 , 甚至> 200 次/分 。

此时易被误诊为阵发性室速或房颤合并窒内差异性传导 。其与阵发性室速的鉴别点为 : 前者的心室律绝对不整 , R一R间期互差可> .010秒 , 而后者的心室律基本规整 , R一 R 间期差很少> 0. 03 秒 ; 前者的正常Q R S波形出现于长R 一R 间期后 (房室结传导速度快 ) ,而后者的正常Q R S 波形如合室夺获，往往提早出现 。

其与房颤合并室内差异性传导的不同点为 , 前者的心室率较快 ( >180次/分 ) , 而后者的心室率一般不>160次/分 ; 前者的QRS波形很少呈典型的右束支阻滞型，往往全部心前导联均呈R型，有时还可看到预激波，而后者的QRS波形多呈右束支阻滞型。不易鉴别时，慎用洋地黄或异搏定，静注普鲁卡因酞胺比较适宜。

二、阵发性室上速与阵发性室速的区别

阵发性室上速合并室内差异性传导、束支阻滞时 , 易与阵发性室速混淆 。以下几点对其鉴别有较大价值 : 

( 一 ) 病 史 : 仅有参考价值 。多年发作心动过速而无严重后果提示PSVT, 心动过速伴有明显血液动力学改变 (心衰 、 休克等 ) 提示PVT。

( 二 )体检 : 心动过速伴有第一心音强度变化 、 收缩压变化 (相差>10 毫米汞柱) 及 / 或颈静脉出现“ 炮波 ” , 提示其为PVT。因上述体征均反映房室分离的存在 。

（三）心电图：室性心动过速心电图显示宽大的QRS波形，时间一般超过0.12秒。室上性心动过速心电图显示较窄的QRS波形，时间一般不超过0.12秒。

 

图1、阵发性室上性心动过速心电图  

四) 兴奋迷走神经措施的效应：按压颈动脉窦瓦氏动作可中止PSVT (特别是折返途径 涉及交界区的心动过速）的发作，对PVT无效，对房速只能引起房室阻滞而不能中止心动过速发作。

三、扭转型室速与早搏室速

典型的扭转型室速诊断不难，当其QRS波形改变不典型时易与 一般的 P V T相混淆 而造成误治。前者基本节律的Q一 T c 明显延长 , 出现大慢波 ( U 波 ) 室 速的第 1 个心搏出现于U波之上 , 而后者则无此改变，如能描记三个同步导联较易获得典型波形。

 

四、房颤并发阵发性交界性心动过速

慢性房颤在洋地黄治疗后很少转为窦性心律，如心律突变规律应疑有房室结传导阻滞及房室分离, 此时应 立即描记心电图 。如f波仍然存在 ,QRS时间 、形态正常 , 心室律匀齐 , 70 一130 次 / 分 , 则说明洋 地黄过量引起 了非阵发性交界性心动过速, 干扰性 房室分离 。

此种情况如进 一步发展 , 交 界区节律点还可发生传出阻滞 , 若为文氏型传出 阻 滞 , 则粗看起来 R一 R 间期很不匀齐 , 易误认为 房 颤引起的心室律不整 。

此时若仔细观察 , 可发 现 R 一 R 间期的不整 是有规律性的 , 在长间歇之 前出现 R 一 R间期逐渐缩短 , 长间歇短于两个短 R一 R 间 期之和等 , 并周而复始地出现 。借此可与一般房颤 的心室率绝对不齐相鉴别。 

 

房颤

 

五、房速与房补的鉴别诊断

阵发性房性心动过速的心电图特点是P波消失，能够看见房性波，心率特别快，每分钟在150-250次，心律绝对整齐，心动过速呈突然发作，突然之间就可以缓解。

典型的心房扑动的心房电活动频率约为300次/min。许多导联等电位线消失，II.III.avF导联可见特征性锯齿形F波。但是在某些导联，特别是V1导联，心房活动常表现为不连续的心房波。

一般来说，典型房扑的心房激动一般在右心房内沿逆时针方向折返，F波在II.III.aVF导联呈负向波。少见情况下，冲动沿顺时针方向折返，F波在下壁导联呈正向波，V1导联呈负向波。

不典型心房扑动：不典型房扑心房率较快，为350-450次/min，这种房扑峡部消融无效，不能被快速心房起搏所终止。

六、真、假房室传导阻滞的鉴别

隐匿性交界性早搏可造成心房激动下传受阻而类似II度房室传导阻滞，有时不易与真正的房室传导阻滞相鉴别。其确诊依靠希氏束电图。如在同一份心电图同时发现直接显示交界性产生类似的心电图改变，则可推论隐匿性交界性早搏的存在。其治疗不需要阿托品，更不需安放人工起搏器。

当心搏间歇过长、出现症状时，有人主张采用负性应激药物如奎尼丁类。但也有人认为，不是过早出现的交界性早搏，如前向与逆向传导均发生阻滞，则说明交界区组织传导功能已经明显减退，将来有可能发生真性房室传导阻滞，故应慎用负性应激药物。

（洪中麻醉）