halo111
halo111发表于 2021-9-18 08:49:29 | 显示全部楼层

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糖尿病肾脏病(DKD)是由糖尿病(DM)所致的慢性肾脏病,主要表现为尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30mg/g和(或)估算的肾小球滤过率(eGFR)<60ml·min^-1·(1.73 m2)^-1,且持续超过3个月,其病变可累及全肾(包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等),可进展为终末期肾病(ESRD)。


一.胰岛素促分泌剂


包括磺脲类药物(如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等)和格列奈类药物(如瑞格列奈、那格列奈等)。


磺脲类药物通过促进胰岛β细胞释放胰岛素降低血糖,降糖效果较强,与药物有剂量相关效应,也受胰岛β细胞功能的影响,在β细胞功能殆尽时会有继发性药物失效,大部分药物经肾脏排出。因其增加低血糖风险,注意加强血糖监测,并尽量使用半衰期较短的药物。

格列喹酮主要经胆道排出,仅5%经肾脏排出,且半衰期较短,适于eGFR≥30 ml·min^-1·(1.73 m^2)^-1者,慎用于eGFR<30ml·min^-1·(1.73 m^2)^-1和已行血液透析者。


格列奈类药物通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖,起效快、半衰期较短。《中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)》(2021年)中指出,瑞格列奈及其代谢产物主要通过胆汁排泄,仅有很少部分(约8%)以代谢产物自尿排出,以往认为在CKD者中无需调剂量,但药代动力学研究显示其总血浆清除率在严重肾功能损伤者中略降低,故增加剂量时需谨慎。

那格列奈在轻中度及非透析的重度肾功能损害T2DM者中的生物利用度和半衰期与健康受试者无显著差异,故在非透析CKD者中无需减量,但在血液透析者中的药物浓度峰值降低,可能需调剂量。在相同降糖效力下,格列奈类药物低血糖的风险较磺脲类药物低。


二.噻唑烷二酮类(TZDs)药物


TZDs可增加胰岛素敏感性,有延缓糖尿病进程和较长时间稳定血糖的疗效,主要包括罗格列酮和吡格列酮,大部分以原形或代谢产物通过胆道排泄。

《中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)》(2021年)中指出,在轻至重度肾损害或血液透析者中,TZDs药代动力学参数与肾功能正常者无显著临床差异。


有增加水钠潴留、骨质疏松(骨折)和心力衰竭的风险,有心力衰竭[纽约心脏学会(NYHA)心功能分级II级以上]、有活动性肝脏疾患的临床表现或氨基转移酶升高超过正常上限2.5倍、严重骨质疏松和有骨折病史者禁用。


三.α-糖苷酶抑制剂


α-糖苷酶抑制剂主要通过抑制肠道糖苷酶的活性,延缓糖类食物的吸收,而降低餐后血糖,并能改善其他降糖药物的低血糖风险,对以糖类食物为主要能量来源的糖尿病者更为适用,主要包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

其在肠道发挥作用,仅很少量(1%~2%)吸收入血,一般对轻中度肾功能受损者无影响,但随着肾功能减低而血药浓度增加。


故当eGFR<25·min^-1·(1.73 m^2)^-1时禁用阿卡波糖和米格列醇,eGFR<30 ·min^-1·(1.73 m^2)^-1时慎用伏格列波糖。 


四.二肽基肽酶IV(DPP-4)抑制剂


通过抑制DPP-4酶活性,提高内源性GLP-1水平,葡萄糖浓度依赖性地促进内源性胰岛素分泌,抑制胰高糖素分泌,而降低血糖,包括西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀及阿格列汀。

《中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)》(2021年)中指出,研究显示,DPP-4抑制剂能显著降低尿白蛋白。 


利格列汀主要通过肝肠系统清除,CKD者使用时无需调剂量。西格列汀主要通过肾脏清除,而维格列汀、沙格列汀部分通过肾脏清除。


五.胰岛素


注射类降糖药物,推荐对所有妊娠期、青少年、儿童DKD者、T1DM者和口服药疗效不佳或不能使用口服药物的T2DM者使用胰岛素治疗。

其根据来源和化学结构的不同,可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物;根据作用特点的差异,胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素、预混胰岛素类似物以及双胰岛素类似物。


胰岛素类似物与人胰岛素相比,控制血糖的效能相似,但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素。

《中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)》(2021年)中指出,因肾功能不全和ESRD时胰岛素降解及排出明显减少,可能致体内蓄积。

故采用胰岛素治疗的T2DM合并DKD者优先选用短效或速效剂型,同时密切监测血糖,及时调胰岛素剂量,避免低血糖;空腹血糖高者,联合基础胰岛素治疗。一般在CKD G3~4期时胰岛素用量减少25%,CKD G5期时需进一步减少50%。研究显示,在T2DM血液透析者中,透析当日的胰岛素用量减少25%可有效控制血糖并减少低血糖发生风险。注意易引起低血糖发生。


小提示:

目前临床常见的肾毒性药物包括非甾体类抗炎药物(NSAIDs)、抗生素(氨基糖苷类药物、两性霉素B、磺胺类药物、青霉素类药物、头孢菌素类药物、抗结核类药物等)、抗肿瘤药物、对比剂、中草药(马兜铃酸、木通等)。对DKD者,尽量避免使用。


(基层医界  高丽丽)

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