一医疗机构篡改病历被罚3万元！“修改”和“篡改”，该如何界定？

近期河北省石家庄市一例“篡改病历、不按规定书写病历”行政处罚案件被公开：

2023年6月21日接石家庄市桥西区卫生健康局转信访件:石家庄市妇幼保健院及涉案医务人员篡改病历、不按规定书写病历、违反知情告知原则等违法行为，给予行政处罚。

查明石家庄市妇幼保健院涉及以下两项违规：1、李某病历中新生儿记录、新生儿听力与耳聋基因筛查知情同意书存在: 记录的时间未按规定修改，违反《病历书写基本规范》第七条第一款、《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定。2、医师牛某未全面告知患者病情，新生儿颅骨有凹陷，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条第一款的规定。

作出行政处罚如下：

1、你单位李XX病历中新生儿记录、新生儿听力与耳聋基因筛查知情同意书存在：

记录的时间未按规定修改，违反《病历书写基本规范》第七条第一款、《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项，参照《河北省卫生健康行政处罚裁量权基准》第二章第三十七条第一款第一项的规定，给予你单位警告、罚款人民币壹万元整的行政处罚。

2、你单位医师牛XX 未全面告知患者病情，新生儿颅骨有凹陷，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第二项，参照《河北省卫生健康行政处罚栽量权基准》第二章第三十七条第一款第二项的规定，给予你单位警告、罚款人民币贰万元整的行政处罚。

综上所述，合并给予你单位警告、罚款人民币叁万元整的行政处罚。

病历问题一直是医疗纠纷中的焦点之一，医生在修改病历时，也常常有这样的困惑，到底何种情况属于“未按规定填写病历资料”，还是“篡改、伪造病历资料”。在本案例中可以明显地看到，卫生监督部门是从相关证据中确定是否是篡改或伪造的：

伪造、篡改病历是如何认定的？

《病历书写基本规范》中关于病历修改的规定，主要针对手写病历，且只能针对错别字、不规范用语等按照规定进行修改；修改内容不得对病历的真实性造成影响。为了掩盖诊疗过错，或获取某些利益，将真实的诊疗过程修改为虚假的诊疗过程，属于篡改病历，编造虚假患者或诊疗行为的，属于伪造病历。具体来看，可以从以下三个方面来进行认定：

一是是否存在特定目的的主观故意。

伪造病历与篡改病历都是含有特定目的的主观故意行为，通过虚构诊疗事实、掩盖诊疗真相，以逃避责任，或者存在谋取不法利益等特定目的。病历的本质是对患者病情和诊疗过程的记载，如果全面改变了记载，无法还原真实的诊疗活动，或者“从无到有”，则为伪造；如果能证明修改的内容变更了患者病情和诊疗过程，则可以认定为篡改行为；如果更改内容均有迹可循，能充分展示修改前后的内容，修改的内容为不规范的缩写和描述，无论修改前后均能真实完整地反映诊疗过程，在没有其他证据证明有其他伪造、篡改行为的情况下，就不能认定为伪造、篡改。

二是病历内容是否存在关键实质性的错误。

即病历内容的制作、改动行为是否影响关键诊疗行为，因此，对病历内容的审查包括：要区分是改动错别字、标点符号、格式等形式性内容，还是关于关键诊疗行为的实质性内容，如果改动的是涉及诊疗实质的关键内容，则很可能有伪造、篡改的目的。例如，改动用药量、增删诊断结论或禁忌症、添加告知并发疾病种类等；如果改动的是格式、无关诊疗实质的内容，则不一定有篡改目的，如改动患者名字、年龄等文字错漏。

对病历内容的审查，还应抓住一个关键点，即是否违反了《病历书写基本规范》第七条“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”的规定，违背客观事实，恶意进行的涂改和改动，以掩盖病历真实记载的事实。

三是按照证据规则来进行质证。

病历资料属于证据，可通过质证来认定证据的真实性。医疗机构作为提供病历资料的提供方，应当首先证明病历资料的真实性。患方对病历资料的真实性提出异议，认为存在伪造、篡改的情况，那么医疗机构就应当提出合理的解释说明，双方并可进行多轮质证。如果通过质证无法认定病历资料的真伪，则应通过司法鉴定来解决。在卫生监督员进行调查的过程中，也应该重点关注质证的相关材料。

综上，未按规定填写病历资料与伪造、篡改病历资料是一般与特殊的关系，卫生监督员在执法时通常从病历修改的行为目的、内容是否有关诊疗实质、是否使用掩盖原始记录的方式等方面进行综合认定。

延伸阅读：如何正确修改病历？

根据《病历书写基本规范》：

1、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

2、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

针对不同病历修改原因，特提出如下医疗机构管理应对建议：

（一）医院应建立病历资料查阅复制与封存登记制度。患者查阅复制与封存病历资料的，负责运行病历保管的临床科室以及负责病案保管的病案室均应做好申请人身份审核与登记。

（二）根据《医疗纠纷预防与处理条例》，患者有义务如实提供与病情有关的信息。病历资料中的患者自述部分，应由病史陈述者注明“本人确认以上内容真实有效”并签字确认，留作证据。

（三）因医方因素进行的病历修改，未查阅复制封存的运行病历的笔误，可在原病历直接修改或替换原病历；多处大段修改，可替换原病历；已查阅复制封存的运行病历以及归档病案修改，应提请医院医务管理或医患关系部门审核，出具《病历资料更正声明书》。

（四）非医方因素导致的病历修改，仅可申请患者自述部分的修改，并应首先查看修改内容是否与诊疗相矛盾，提请医院医务管理或医患关系部门审核。若可能造成诊疗过错，则无法修改。若不影响正常诊疗，则应出具《病历资料更正声明书》。非医方因素，医方记录部分不予修改。

（五）患方签字确认的病历资料，如知情同意书、入院记录、病情告知书、重要的医患沟通记录等，不可修改。

（六）电子病历系统应当对操作人员进行身份识别。运行状态下的电子病历可直接在系统中修改并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。归档状态下的电子病历原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，应出具《病历资料更正声明书》，经医院医务管理部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

（七）患者身份信息的修改，应出具书面申请。此外，因同音字笔误的应出具患者有效身份证明；因曾用名、小名、笔名等相关原因的，除患者本人有效身份证明外，还应出具户口所在地公安机关、居委会（村委会）或工作单位出具的证明。申请须经医疗机构医务管理部门审核同意后，方可出具《病历资料更正声明书》说明情况。

（爱上石家庄、绵阳市卫健委 樊荣）