胰岛素剂量设置的基本方法

胰岛素剂量设置的基本方法

首先确定血糖控制目标
• 美国糖尿病协会(ADA)于1996年制定了修正的糖尿病诊断标准，根据ADA糖尿病诊断新标准，凡符合下列任何一条即可诊断为糖尿病。
• 1.空腹血糖≧7.0mmol/L(≧126mg/dl)，并有糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重减轻等)。
• 2.随机血糖≧11.1mmol/L (≧200mg/dl)。
• 3.糖耐量试验(OGTT)中2h血糖≧11.1mmol/L(≧200mg/dl)。
• 为每个病人确定个人的血糖控制目标。

• 成年病人的一般控制目标：
餐前：80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l)
餐后2小时： <180mg/dl (<10mmol/l)
入睡前： 100-140mg/dl (5.6-7.8mmol/l)
夜间3点：>90mg/dl (>5mmol/l)

• 若反复出现低血糖，适当提高控制目标：
餐前：100-160mg/dl (5.6-8.9mmol/l)

• 若怀孕，适当减低目标血糖值：
餐后： < 120mg/dl (6.7mmol/l
准备工作（一）
• 医生或医疗小组提供咨询服务
• 家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育
• 多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）
• 固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）
• 毛细血管血糖与静脉血糖的对比
准备工作（二）
• 中、长效胰岛素的洗脱期：
中效：18—20小时
长效：至少24小时
• 选择注射部位：
腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测 性，受活动的影响较少
• 部位的更换：
其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位3—5cm

初始每日剂量计算
每日胰岛素总量
• 根据体重计算（尚未使用胰岛素）
一日总量＝体重×0.44

• 根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）
一日总量＝用泵前胰岛素用量×(75%-80%)

起始基础量
• 根据胰岛素总量计算
起始基础量＝一日总量×50％
• 根据体重计算
起始基础量＝体重X0.22
注意：
1）一般个人用户从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。
2）临床一般分三至五段：0：00-4：00am；
4：00am-8：00am；8：00am-12pm。
餐前大剂量
总餐前大剂量＝一日总量×50％

分配：
方法A：再根据每餐的进餐量进行分配，
早餐前大剂量＝一日总量×20％
中餐前大剂量＝一日总量×15％
晚餐前大剂量＝一日总量×15％
方法B：根据碳水化合物计算
由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。





补充剂量的使用
• 餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入加餐前量
• 餐后测得高血糖，可80%给予（防止低血糖）
• 睡前测得高血糖，可50%~80%给予（防止低血糖）
调整基础量的原则
• 基础率的调整应在血糖波动之前2—3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）
• 每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）
比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。
• 60％患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是5am—7am
• 临床上基础率常从3－5段开始
胰岛素泵治疗血糖粗调（一）
要求测八次血糖：
• 早餐前BG 早餐后2小时BG
• 中餐前BG 中餐后2小时BG
• 晚餐前BG 晚餐后2小时BG
• 睡前BG 凌晨3点BG
胰岛素泵治疗血糖粗调（二）
调整餐前大剂量：
根据每餐后2小时BG与同一餐前BG相比，调整餐前量
增高：加餐前量
平衡：不调整
减低：减餐前量

举例
• 根据1500法则，胰岛素敏感系数X=1500/胰岛素总量（mg/dl)
• 假设某患者胰岛素总量为30个单位，X=1500÷30=50mg/dl,指一个单位胰岛素在2~5小时可降低50㎎/dl血糖
• 如餐前血糖为10mmol/L 加5个单位餐前大剂量，餐后血糖为15mol/L
• 少加胰岛素=[（15mmol/L-10mmol/L）×18]÷50㎎/dl=1.8
• 即表示该餐前大剂量可调整为（5＋1.8）＝6.8个单位
胰岛素泵治疗血糖粗调（三）
调整基础率：
每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比（睡前vs晚餐后2小时、3am vs 睡前、早餐前 vs 3am），改变超过2mmol/L以上，提前2到3小时开始增加或减少基础率，以0.1单位/小时增减。

举例
• 某患者晚餐后2小时BG为8mmol/L[8pm]，睡前为10.5mmol/L[10pm] ，凌晨为8.0mmol/L[3am]第二天空腹为5.8mol/L[6Am]

• 则8pm-10pm：增加0.1单位/小时；
• 10pm-0am：不变；
• 0am-3am：减低0.1单位/小时；
• 3am-6am：减低0.1单位/小时。
基础率的精细调节
• 在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的30 mg/dl (1.7mmol/L)的波动范围内。
• 在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要。
• 进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响，很难计算餐前大剂量。
• 检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动。
• 在生病或者感染期间，不要做基础率检测。
以下情况需要调整基础量
• 体重的显著变化:增加或下降5-10%以上
• 活动量的显著变化
• 低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30%
• 妊娠:3am 基础率减少；黎明时增加2—3倍（与3am 基础率比较）
• 生病或感染期间：通常需要增加基础率
• 月经：月经前增加基础率，月经后可能
减少基础率
• 合并其他用药：如强的松，需增加基础率


餐前量的应用时间
• 餐前30分钟测血糖

检测餐前量
• 用餐，注射大剂量
• 餐后2小时测血糖,升高应<50mg/dl(2.8mmol/L)。
• 餐后3小时再次检测,血糖应下降。如果血糖<70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖。
• 餐后4小时, 血糖与餐前比应在30mg/dl(1.7 mmol/L)的波动范围内。
• 重复检测直到您认为得到了正确的相关系数，然后再检测一次确认结果。


合理使用双波大剂量
当我们食用多种成分不同的食物时（碳水化合物＋蛋白质＋脂肪），餐后血糖控制不佳时，我们应想到使用双波
给药方式：
1）bolus的2/3量通过Normal波给予
2）bolus的1/3量通过Square波给予
高蛋白质食物：分2小时给
高脂肪食物：分3－4小时给
高蛋白质食物：分1小时给
高脂肪食物：分2小时给

检测追加大剂量（一）
目的：1个单位胰岛素能降低多少mg/dl(mmol/L)的血糖，即胰岛素敏感系数

• 若在4小时内未给大剂量或进食的时候，开始测试：
• 计算和注射补充大剂量
• 第2小时和第3小时检测血糖,血糖会下降。任何时候下降低于70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖。
检测追加大剂量（二）
4. 第4小时测血糖：
血糖值在目标血糖的30 mg/dl(1.7mmol/L)内，胰岛素敏感系数可能是正确的。
血糖值比目标血糖高30 mg/dl(1.7mmol/L)以上，减小胰岛素敏感系数。血糖值比您目标血糖低30 mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰岛素敏感系数。

（三）生病期间的注意事项
• 继续使用胰岛素：特别是基础率；除非接受静脉用胰岛素，否则不能停止胰岛素泵的使用。
• 从生病开始监测血糖，2-4小时一次，测尿酮体每天一次，并作好记录
• 血糖＞200mg/dl，并且不能进食：如果尿Ket（-），每4小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常。
• 血糖接近正常时，进食或者喝一些含糖的饮料以消除酮体

（四）计算碳水化合物
• 食物消化和吸收的速度不同 → 对血糖↑的影响也不相同
• 正常人进餐后Ins的分泌量主要由食物中碳水化合物的量决定
• 高血糖指数的食物对血糖的影响：餐后1-2小时血糖↑，下次餐前或睡前血糖恢复正常
为了减少高血糖指数的食物对血糖的影响
• 选择低的血糖指数的食物
• 高血糖指数的食物与脂肪同服
• 生吃蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和吸收
• 用Bolus后延长进餐时间
早餐后血糖升高
零食后的bolus过量
• 零食的组成以脂肪、蛋白质为主
• 其中的碳水化合物没有想象的那么多
• 一般只需要2.5—3.5u的额外bolus
饮酒
• 纯酒精不引起血糖的升高-----饮酒不需要额外的bolus
• 饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精时肝糖的输出受影响。不要空腹饮酒。
• 饮酒时小心计算bolus用量
运动时的注意事项
• 估计临床情况：代谢状态、心血管系统的功能、并发症的情况
• 合理的运动计划：强度、持续时间、频率
• 血糖自我监测的重要性
• 认识立即出现和延迟出现的低血糖

冬季运动注意事项
• 保证胰岛素泵的适当温度
• 冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身
• 适当减少基础率和餐前量