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乡村医生行医的现状研究 乡村卫生室、卫生所作为我国广大农村医疗体系的重要组成部分，对开展和提高农村医疗水平发挥了重要作用。特别是近两年来国家推行的遍及全国的全村合作医疗活动，使得农村乡村诊室建设显得尤为重要。而农村乡村诊室的主要力量是乡村医生。乡村医生的水平高低、素质好坏，将直接影响到广大农村农民的医疗水平。就笔者的调查来看，目前我国的乡村医生的法律意识淡薄，现状令人堪忧，值得我们的管理层引起注意和重视。 一、乡村医生的概念及乡村医生的由来 按照《乡村医生管理条例》的规定，乡村医生是指尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生。这是法律意义上的严格规定。实事上，在广大农村还有许多没有注册的但能治疗一般病情的农村医疗世家，这也是农民所认可的乡村医生。$ K1 x) J( F3 @; k 乡村医生制度是为了适应我国国情、保护广大农村地区人民医疗服务需要而制订的，允许他们从事一般的医疗服务的一种法律许可的制度。从解放初期开始，我国ZF就很重视广大农村的医疗建设，但在当时的情况下，百废待兴，国家的正规医疗体系建设规模小、负担重、覆盖面窄，农村看病要走几十里甚至上百里去就医，直接影响到看病医治的及时性，耽搁病情的事例不计其数。由于当时农村卫生条件极其恶劣,各种疾病肆意流行,在严重缺少药品的情况下，ZF部门提出"把卫生工作的重点放到农村“，培养和造就了一大批赤脚医生, 他们半农半医一根针、一把草”治病，曾和农村三级卫生网、合作医疗制度并称为我国农村卫生的“三大支柱”。党中央开展的赤脚医疗上山下乡活动，极大弥补了广大农村特别是山区的医疗体系的不足。还承担了疫情报告、健康教育、预防保健等农村公共卫生工作。自那个时期以来，在农村从事医疗活动的人员无论有无执业医生证的人员统称为乡村医生。 n/ a L' Q6 b8 Y8 l 二、乡村医生的类型及法律规范 乡村医生的类型从法律意义上讲，有三种。即有正规国家颁发的执业医师资格并有执业证的医师、具有助理医师资格的助理医师、有县级卫生主管部门批准的开展从事一般预防、保健、医疗服务的乡村医生。从现实中的实践意义上的乡村医生还包括：祖传单方的世家医疗人员、祖传单科的医疗世家人员、久病成良医的经验医疗人员、偶而发现民间验方的医疗人员、给正规医生当学徒后没有执业证的人员等，如赵氏骨科、杨氏膏药、李氏牙科、王氏耳科、马氏中医世家……..等五花八门,各有所长。 为规范乡村医生的医疗行为，我国先后制定了许多法律、法规及卫生部门的规范性文件。主要包括：1951年政务院批准发布的《医院诊所管理暂行条例》（已失效）；1994年2月26日国务院令第149号发布的《医疗机构管理条例》；1998年6月26日公布的《中华人民共和国执业医师法》；2004年1月1日起施行的《乡村医生管理条例》；还有各省、自治区、直辖市颁布的实施条例。如《河南省乡村医生执业注册管理暂行办法》、《黑龙江省乡村医生管理规定》等等。当然乡村医生从医过程中还要受《刑法》的制约以及地市县三级卫生主管部门下发的规范性文件的约束。( G9 d0 m. y4 ?& O" ~ 三、乡村医生的现状及问题+ Y `3 {7 r( y9 t( t 有关资料显示，全国人口20%的城市人口占有我国卫生资源的80%，而全国人口80%的农村人口却仅占有20%的公共卫生资源。可见我国公共卫生资源的配置极不平衡和不合理。笔者在办理医疗事故纠纷案件过程中，曾到多处农村卫生室、乡村诊所现场了了解情况，现在各地卫生室房屋普遍破旧，乡村医生基本还是靠体温计、听诊器和血压计等“老三件”诊治疾病。ZF几乎没有投入，乡村医生收入又非常微薄，根本没能力购置仪器改善就医环境。据相关报道，我国许多中西部地区的乡村诊室许多房子到处透风漏雨，环境差，而且中国的乡村医生中只有约10％具有职业医师资格证，很多人都是凭借经验看病。这些乡村医生在从业过程出现了诸多问题值得我们深思和研究： 1、乡村医生没有建立起个人的社会保障体系，ZF几乎没有给予其应有的待遇。 我们乡村医生大部分是六.七十年代的赤脚医生走过来的,在村卫生室工作了几十年,不少乡村医生已花甲.按地方规定,不再给注册执业,也就是必须“退休”，这些人没有工资，没有养老和医疗保险，退后还要赡养老人，照顾家人，又无力从事其他劳动，基本生活难以维持。/ }: j! h+ D- q0 ?6 J0 ^ 2、乡村医生的职业技能培训力度不够，导致医疗水平普遍不高。 我国正规的乡村医生大部分来源于赤脚医生，本身医疗水平就不高。加之，个人的生活压力大，家庭负担重，平时忙里忙外，根本顾不上认真钻研业务，只是遇见问题后再看一下教材或专业书籍，由于我国卫生财政投入有限，导致ZF组织的乡村医生的定期培训成为空话。乡村医生也没有条件去主动的自费去专业学校去学习。医学院校的短期培训、专题培训开办较少，也导致了乡村医生的培训得不到落实。加之，近几年来，各种新病不断出现，病人的耐药性越来越强，遇到疑难问题显得手足无措。 3、乡村医生的不规范行医，导致非法行医现象普遍存在。6 i+ z- M+ p+ D6 I) U3 o& `) ] 乡村医生的不规范行医主要存在着以下几种现象：有资格证没有执业证；几个卫生诊室共用一个执业许可证；跨区域从医；超范围从医。这些现象的存在，究其原因是利益的驱使。9 g) ^" ~* |% ^; e# Z 4、非正规的乡村医生无证经营，无序从医急需规范。 本文上面曾描述的拥有民间验方的个体家庭医生，往往是由于能够治疗一定疾病，因此有他们存在的生存空间。这些医生往往不注册，不挂牌，隐蔽性强，卫生部门也很难去查处。因而，这些人在执业中，利用患者医病心切的心理，用极少的自制药搭配许多其它药品，增加了患者的医疗负担。这些人药也往往价格昂贵，卫生条件达不到，病人不良反映的也司空见惯。另外有种“久病良医”式的所谓医生，根本没有任何专业知识，仅仅是以自己的病看好后的体会，去大胆地为人看病，常常遇到新情况无法处理，导致非法行医的情况屡见不鲜。 四、乡村医生的刑事处罚的法律缺位及非法行医的认定4 s5 r. F8 z. T; Z( K! k6 D) E 《执业医师法》第三十九条规定：“未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民ZF卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”同时第二条规定：“本法所称的医师，包括执业医师和执业助理医师。”1 M) h( C# X% p, i9 _, p 《刑法》第336条规定“未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处以三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。”从法律字面我们理解，一是没有经过卫生行政部门批准，未领取《医疗机构执业许可证》的非法行医，也就是说不管有无执业资格，只要未经批准即为非法行医。二是非医师行医的也是非法行医，执业医师法中明确指出，法中所称医师包括执业医师和执业助理医师。也就是说没有取得执业资格的人员行医也为非法行医。对应《刑法》336条构成犯罪的应追究刑事责任。而在司法实践中往往将《刑法》336条中“未取得医生执业资格”解释界定为没有任何卫生执业资格证书的人员。这样造成即使没有执业（助理）医师证的人员，只要有《乡村医生证》擅自行医，造成危害，也不受刑事处罚。我个人观点，只要没有执业（助理）医师资格擅自行医造成严重后果的，都应以非法行医罪进行处罚。希望我们的司法部门尽快出台相应的司法解释予以规范，以便对乡村医生导致的严重后果，仅以医疗事故进行民事赔偿。 正是因为卫生行政法规与刑法的衔接出现盲点，使得非法行医者逃避了刑事制裁。使得乡村医生享受了正规医师的待遇。导致乡村医生大胆行医，在根本不具备手术条件下的情况下敢于接诊手术，在没有急救条件下敢于不做皮试大胆使用青霉素。在没有妇产科特批证的情况下敢于接生、引产，捣乱我国的计划生育政策。 五、解决乡村医生现状的对策, l$ J0 N3 ?9 l: ^" J1 A! ^ 乡村医生之所以出现上述问题，主要原因除卫生主管部门的执法不力外，还有我国的法律体系不健全，处罚力度不够，管理体制不完善等诸多原因。但无证行医来源主要为三类：（一）无任何资质的人员。基本上以游医的形式存在。（二）县办卫校毕业生。这部分人员是无证行医的主要来源。这些人员受学历等因素的限制，很难取得执业医师，正规医疗机构不聘用，办诊所又不够条件，只好去开无证诊所。（三）赤脚医生。自上世纪80年代初期的农村经济体制改革以后，许多地方的农村合作医疗组织迅速解体，长期从事农村医疗卫生工作的赤脚医生随即“下岗”便成为历史遗留问题。究其原因主要是：（一）经济利益驱动。无证行医者靠行医为生，受经济利益驱动与卫生行政部门对着干的心态极其顽固。采取多种形式逃避打击。最常见的是打“游击战”一遇检查，立即关门，或白天关门，晚上开门等，使卫生执法人员疲于奔命。（二）就诊程序便捷。无证行医者往往采取吸引患者的一些措施，如随叫随诊，服务热情，有的还可以赊帐等等。加之部分群众法律意识淡薄，他们图方便，就诊程序简单，价格也相对便宜，明知无证诊所不合法，仍然去就诊，由此可见对无证行医的危害性、严重性认识不足，无形中助长了无证行医的泛滥。（三）法律没有完全衔接。（四）处罚手段有限。/ Z& u- L) E( d. M1 m 在当前现有的体制、机制下如何解决以上所述打击非法行医工作中的突出问题，笔者认为应采取这样几方面的措施。 （一）规划好乡村诊室所服务网点，整合个体医疗资源，提高服务便民意识。% C/ X8 V- j. U1 W; S 针对群众看病、就医不方便的实际情况，划好乡村服务网点。农村地区的村卫生室按现有行政村的设置进行合理规划和布局，合并组成村级医疗卫生机构，卫生行政部门统一管理，并纳入新型农村合作医疗体系，建立和完善覆盖全县的县、乡、村三级医疗服务网络，解决群众看病、就医的实际困难，从而有效杜绝无证行医的生存温床。对广大乡村医生要加强服务便民意识，只要群众有困难，一个电话到跟前。发扬当年赤脚医生上山下乡，为民服务的精神，加强职业道德教育。每个乡村都要安装电话，公布服务号码。用最短的时间，最优质的服务，赢得民众的认可。也只有这样才能搞好农村合作医疗。 （二）多部门协同联动形成合力，加大执法宣传力度，多种形式加强监督和打击非法行医力度。 打击非法行医决不是一两个部门就能完成的事情，需要社会各界的关心与支持，更需要广大民众的积极参与。增强医疗机构和医务人员依法执业的自觉性，提高人民群众的自我保护意识，引导群众辨别真伪、正确择医。 （三）加大乡村医生的培训投入，多种方式提高乡村医生的医疗水平 乡村医生的技能及临床培训是提高乡村医生医疗水平的重要捷径，但这些培训须要ZF的引导和帮助。希望我们的卫生主管部门要结合当地实际情况，扎扎实实地开展对乡村医生的培训。可以采取到正规医院实习、听取中级以上医师的专题讲座、开展专题问题研讨、有计划的选送乡村医生进行轮训。采取ZF补贴与个人自费相结合的办法，鼓励乡村医生走出去参加各种培训。$ u9 t. M1 l( [; d* } 弘扬社会各界对乡村医生培训的投入。如香港李兆基基金“温暖工程”万名乡村医生培训项目、贵州乡村医生李春燕的名字命名的“春燕基金”, “万名乡村医生培训计划”等对广大乡村医生来说是千载难逢的机会。1 O& }& V: ]+ U* g8 A 大力开展中等卫生学校的教育建设，为我国广大农村尽快培养出医疗实用人才，服务于广大农村。3 i6 P* C# a2 o2 Y1 O1 w （四）、采取各种手段解决乡村医生的后顾之忧8 K0 w8 t7 G D1 H. W 对老的乡村医生，向民办教师转正一样，解决他们的养老问题，可以聘请他们到诊所担任顾问，取其所长。对新的乡村医生，要从入门时就为他们建立起社会保障体系，让他们老有所养。' h6 X, h4 {. g4 g; Z （五）对民间医生进行规范，纳入乡村医生队伍+ u, e5 s) T$ z, T" @, a 拥有民间验方的家庭医生如果进行专业培训后，可以成为乡村医生的重要力量。对他们自已的验方可以采取购买、或者入股的办法进行规范。严厉打击无证经营行为。对有一技之长的世传专科医生，聘请其为乡村卫生医院的专业顾问，对他们进行培训后也可以成为乡村医生。3 z9 w9 ^' W; K; h j* x" _' `" a2 d （六）收紧乡村医生的审批权限3 t8 |, I! P. K8 ?; X6 X+ L& O 按照我国目前的乡村医生审批权限，县级卫生行政主管部门就可以审批乡村医生，这使得县级卫生主管部门的权限过大。而从当前我国县级卫生主管部门的现状来看审批的随意性比较大，监管力度小，形成了上下利益统一体，不利于乡村医生的长足发展。 |
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| 现在有谁还顾得上赤脚医生，乡镇卫生院的大夫工资还不足千元，好歹如今三险ZF买单。乡医成了唐僧肉，我们真是不堪重负，从去年开始市ZF补贴的1200元钱，早被县卫生局巧立名目扣除，镇卫生院向我们每年征收管理费，像我一年要缴3600元，用途不详，卫生院也无明确账目公示，不缴就纠集卫生局药监局联合执法，说你卖假药，前段时间医院的大夫无事可干就派下来监视乡医的收入情况，敲诈混顿饭吃，现在换了院长好一些，大人们不混饭吃了，但每月的例会总是要各种各种钱，只是给一个便条，说你缴了多少钱。院长说：“你们总哭穷，可你们当中多少人卖了小汽车，盖了新房子？我不好意思和你们俩个，你们就踩鼻子上脸的欺负我，吊销你的乡医证，看你有几人有执业医师证，医疗机构许可证收上来，不听话就取消，停止审验乡医证看你再如何猖狂？同志们帮帮我，卫生院上级拨了70万建设，我没有你们的钱就困难，日子不好过！我们是一家人，唇齿相依，唇亡齿寒，如果不听话，也别怨我不客气！” |
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