咳嗽咳痰20天两肋间帐闷3天

患者厐站远，男性 64岁 电厂工人，主因咳嗽咳痰20天两肋间帐闷3天就诊。
患者于20天前感冒后出现咳嗽咳痰，给口服药间断治疗（具体不详）无好转，失去信心自行断药，于3天前出现两肋间帐闷，咳嗽咳痰，饮食欠佳，腹胀，未出现恶心呕吐，无痰中带血，无低热及夜间盗汗，无腹泻及里急后重等症状。
患者两年来每次感冒后都会出现咳嗽咳痰 痰液粘稠 有时为黑色块状，迁延不愈，每次都要输液治疗才能恢复（具体不详）。患者否认结核 肝炎传染病史，无高血压冠心病及糖尿病史，无家族遗传病史，吸烟史20年每天40根左右，曾经有过青霉素过敏。
查体：T37 R16次/分 P88次/分 BP135/75MMOL/L 神清，颜面浮肿，口唇无紫绀，全身皮肤无黄染，右侧腋下可触及一个肿大淋巴结，约1X1CM大小，无压痛 可活动，甲状腺不大，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，以右肺为著，右上肺呼吸音轻（或说听不到？不敢确定）心率75 律整 未闻及早搏 心音听起来比较吃力（心音遥远），腹胀无压痛，腹股沟未触及肿大淋巴结，双下肢无浮肿，从早上到中午小便两次约600ML左右，今天无大便（平时两天一次）余（—）。
辅助检查：白细胞14X109L/L 血糖4.8MMOL/L 心电图出现1导S 3导Q波 V4一个室早。
目前按肺部感染治疗
肺栓塞？
5%GS 250ML
阿奇 0.5
氨溴索 30MG
5%GS 250ML
氨茶碱 0.25
左克 0.2
5%GS 500ML
ATP 40MG
辅酶A 100U
氯化钾 10ML
西咪替丁 0.6
静点
口服双克25毫克 日两次 间断吸氧
瞩禁止吸烟
建议住院未同意，要求患者做胸片及PPD试验
就目前情况来说患者可能的诊断？治疗上需要改动？还需要的辅助检查？

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拉掉两个导连

患者目前白细胞高，并且有咳嗽、咳痰肺内感染可以肯定

根据楼主提供的查体情况：右上肺呼吸音降低、心音遥远，结合患者的肋间胀闷症状，需要考虑胸腔积液，当然得进一步检查以确诊（胸片、胸部CT）

老年患者，有反复咳嗽、咳痰迁延不愈，腋窝下有肿大淋巴结，如果检查出现胸腔积液，要考虑肿瘤的可能性比较大！

所有的只是推断，只能靠进一步检查才能排除和确诊，同意365日夜目前的治疗，心电图问题不大，不知患者是否有活动后气喘症状，如果是我，我会加上一组丹参液或者黄芪针静滴！（有报道：能够扩张小血管，改善肺及毛细血管微循环，调节机体免疫状态，抑制炎性介质释放，从而起到抗炎和促进炎症消散作用。丹参有广谱的抗菌作用，与抗生素合用有协同作用 。丹参能扩张微动脉口径，降低血粘度，改善微循环 ，由于血管扩张和低肺动脉和肺血管阻力，使心率减慢、心输出量增加，有效地调整了通气血流比值并改善了组织缺氧）

肺气肿合并肺部感染
肿瘤不处外
CT检查

思路
1.患者的:咳嗽咳痰及两肋间帐闷是由肺部疾患引起还是心脏的问题引起?
2.如果是肺部疾病,是普通的炎症还是特殊病菌感染?譬如结核,因为从提供的病例资料来看,好象有胸腔积液,如果真的是心音遥远,那么应该有心包积液了,患者还有腹胀,是肠道动力不足引起还是腹腔有积液?
3.肺部肿瘤并感染?有胸腔积液了,并且有腋窝淋巴结肿大,

和病人家属说明,可能是普通的炎症,结核尚不能排除,并且肺癌也有可能.感觉可能还是肺部感染的可能性大些,如果患者实在不愿意去做进一步检查,就按普通肺部感染经验性治疗几天,看一下疗效如何,如果不见好转或是加重了,还是转上级医院进一步检查一下吧.


观注中,希望能跟踪报道.

楼主目前按感染用药还是很合适的，需要排除的就是结核和肿瘤，这需要进一步检查的必要性。尤其腋窝淋巴结肿大，20年的大量吸烟史，肿瘤很有必要排除。望楼主继续反馈。

同意以上各位的意见，患者白细胞增髙，伴有咳嗽、胸闷、咳痰、呼吸道感染可以肯定。但有液窝淋巴结肿大，也不能排除肿瘤的可能。最好作进一步的检查。治疗上、抗菌素是不是加大剂量、并联合用药。

我想还是拍个胸片看看是不是尘肺期待楼主解答。

楼上各位分析的已很全面了，不过我想说的是

此病人是电厂工人，如是热电厂就有煤粉尘接触史，而患者有两肋间帐闷，咳嗽咳痰，痰液粘稠 有时为黑色块状，迁延不愈。双肺呼吸音粗，以右肺为著，右上肺呼吸音轻或说听不到？-----是否有矽肺--肺纤维化继发感染的可能。
应进一步做胸部X线检查及肺功能检查等检查以鉴别诊断。

[ 本帖最后由 renwentong 于 2008-12-7 20:04 编辑 ]

这几天比较忙，来晚了，从病好年龄和吸烟史上看，可以考虑肺部肿瘤。再就是患者从事职业有关的职业病，楼主处理得不错，不过氨茶碱我一般不混合别的药物滴注。建议做肺部CT检查。欢迎大家继续讨论。

[ 本帖最后由 一正痛消 于 2008-12-7 21:44 编辑 ]

同意楼上各位的分析！
1、根据楼主提供的情况来看，诊断不太好说，考虑肺部感染（或是原发病继发感染）存在，现患者白细胞一万四，无发热，感染不是很重，可先给一种抗生素，如左氧氟沙星（兼有抗结核的作用）。目前治疗上以抗感染及对症治疗为主，左克楼主给的是一天一次用药吗？最好两次用药，或0.3/次qd ivgtt。液体量最好不要给太多，以免加重心肺负担。
2、右上肺呼吸音减弱或消失？对于右肺最好全面体检（视、触、叩、听），日测四次温。如果听诊呼吸音确实是明显减弱甚至消失，那么就要考虑是否是大量胸腔积液（这种情况体格检查会有很明显的阳性体征）所致，还要注意局限性的肺不张。胸腔积液、再结合老年男性患者病史时间较长，经口服药物无好转，有长期大量吸烟史，以及面部浮肿（是否是肿瘤压迫上腔静脉所致？肾功？还是其它原因），腋窝淋巴结肿大等特点，需要着重考虑恶性肿瘤的可能性，其次排除结核及其它。
3、最好劝患者拍一个胸部正侧位片，这样可以给临床诊断以及下一步检查、治疗提供方向。

1、慢性支气管炎急性肺内感染
2、右肺待排除肿瘤
3、有肺心病迹象
治疗左克+氨茶碱组不提倡，能量组建议改用丹参可以+天冬钾镁，左克的量不足。
最好还是明确诊断以后在用药。

根据症状、体征、血象，可诊断为肺部感染，也赞同楼主的治疗。
由于患者的工作环境及经常咳嗽吐黑痰，不排除矽肺的可能。
根据淋巴结的性质，我觉得肿瘤的可能性不大。
我也支持加一组丹参，这类病号，我经常应用丹参。
另外，抗生素用药量有点小，建议去左克，加头孢赛肟纳舒巴坦钠4.0
当然能拍个胸片或CT更好啦

感谢大家的支持
今日患者咳嗽咳痰略有改善，两肋帐闷似有好转，不过在用力或咳嗽时还会出现帐闷，治疗持续吸氧，绝对卧床，用药不变。
患者今日已做PPD试验 等待结果。胸廓CT平扫示：两上肺可见点状斑片状及不规则团块，高密度影，边界不清 大小密度不均，其内局部出现钙化，右上肺示有无纹理囊状低密度区 壁薄，双肺纹理增重，双肺门不大，气管支气管通畅，纵隔内可见淋巴结。印象：1双肺结核局部钙化 2右上肺肺大泡

1，看看淋巴、中性粒细胞计数，胸片。ct看看有没有胸腔站位性病变。

今天患者已经肺结核确诊 PPD为阳性 在皮试区出现约2.5X2.0大小发红的扁平阳性征
结核防治中心给予以下治疗
左氧氟 0.2
5%GS 250ML
利福霉素钠3支
静点两周后复查
口服利福平胶囊 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 异烟肼组合药服用3个月后复查
肌注 链霉素 0.75 日1次（至少1个月）

[ 本帖最后由 365日夜 于 2008-12-11 00:40 编辑 ]

患者在输完液时诉头痛，在输液前也口服啦上述的抗结核药。
那头痛是那些药所致？明天患者去结核病防治中心复诊，回来再报。

我的处理时对症吃上点止痛药

今天患者回来 结核病防治中心去利福霉素钠换成 卷曲霉素2支静点

目前患者依然诉咳嗽咳痰，较前有所好转，痰液较前稀薄，为白色痰。两肋帐闷依旧，在休息时不出现。体温每天波动在36.6到37.1之间。腋下“淋巴结”依然存在 质软无压痛 可活动，位置稍深。
根据目前情况腋下“淋巴结”是否可考虑皮脂腺囊肿或脂肪瘤呢？