患者于昨日无明显诱因出现呕吐,呕吐物为正常胃内容物,无血液及咖啡样物,共约四次,在家两次,在本所两次 患儿诉发病来感头晕,无头痛,感乏力,四肢酸痛不明显,手脚感麻木,不思饮食,无流涕,无咽痛,无咳嗽,无呼吸困难及胸闷,无心悸,小便尚可,大便未解, 查,T36。4,R20,P97,血压未测,患儿神清,查体合作,对答流利,自动体位,咽稍红,扁体一度肿大,无腹痛,腹泻,腹部触诊平软,肝肋下未及,肺部未闻及干湿性杂音,心律规整,心次数97,各区未闻及病理性杂音,视诊无心尖搏动增强,未闻及心包摩擦音,未进行叩诊,(因叩诊没有老师及进行过学习,缺乏),颈部无抵抗,神经系统未见病理征,用药如下: 1生理盐水 100 头胞噻肟,2。0 210/葡萄糖 250 病毒唑 0。4 维素C 2。0 肌苷 0。2 KCL 5ML 310/葡萄糖 200 生麦 20ML 目前考虑可能的诊断:上感,目前输液的处方也是基本是按照上感给的,病人今天是第二次输液,输液完毕,患儿仍诉症状无好转,仍恶心,乏力,要是上感或者说是胃肠型感冒,应该有一点好转啊,再者说了,自发病来患儿的精神一点都不大好,要是说考虑病脑的话,也不像,颈部无抵抗,呕吐再说了今天输液也没有再呕吐,要是考虑病毒性心肌炎的话,而患儿的心律又规整,无杂音,心次数和呼吸次数都在正常数之内,下肢也无水肿,真是不解,我只好建议家长领小儿去检查,希望有跟踪报道,欢迎大家讨论诊断及可能的诊断,还需要进一步的检查,还有大家的批评意见 |
男,13岁,因呕吐而来本所就诊