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4、收入不足与乱罚款 村医之前以业务收入为杠杆来调节个人收入，实行一体化和药品零利润销售后，村医的收入分三个部分，一是注射费，静脉注射2元、肌注1元、皮试1元，诊疗护理不允许收取费用。二是公共卫生补助，上级拨款25元/人，“今年大多没有领取，好多人一分钱没领到”；三是药品零利润的补助，有的三个月领1170元，有的600元，所领补助各个地区不同。乡村医生综合收入一个月在1500元左右。 与此同时，村卫生室的日常开支却由乡村医生自行垫付，一年的用水、用电、取暖、房屋维修、办公经费等最低要10000元开支，今年的合作医疗升级程序600元、改价格150元、维修两次共200元，这些都是卫生室医生自己承担。 对村卫生室的有关管理依赖于各地的土政策，不同地区之间补助方式和数额差距很大。 根据了解，安徽某村卫生室2008年、2009年每年补助1200元，两年应领补助2400元，但是实际才领到1200元，2010年实际领到的补助是1110元。陕西某村卫生室乡医每月60元的劳务补助，发了两年，从去年下半年停下了，直到现在没见动静。山东某村卫生室医生说，“这两年来每次开会都说要有补助，让我们好好干，可从来没见过一分钱”。湖南某村医说当地公共卫生补助说是每年5000元，可到手的只有800元。 大部分村医表示补助发放不到位，与此同时，村医还要向上级医疗机构上缴各种名目的收费以及罚款。 据调研，湖北省某村卫生室近两个月征收的费用如下：室内各种制度牌，村卫生室招牌，灯箱共计2180元，户外健康教育宣传栏1400元，零差价横幅、宣传资料费136元，不锈钢椅子1600元，专网费1289元，档案柜400元，档案盒80元，户外宣传画65元，验证办公费30元。总计7180元。而补贴是每月467元。 山东临沂某村卫生室医生透漏，该卫生室目前没有见到任何ZF补贴，但需上缴药品纯利40%、诊疗费20%，有关部门检查罚款500到4000元，新农合罚款500到4000元，上缴风险金5000元到10000元，每月还有药品销售任务，完不成的话，扣缺额的15%。 “我们这里每名村医需上缴风险金5000到10000元不等，药品风险金1000元， 每年的验证费、换证费1000元。前几年换证费都是4000元，证件是5年的期限，可是5年内让我们换两次证件是什么原因？”山东沿海地区一名村医说，“医疗事故风险金700元，我们没见过发票。每年的健康查体费100元，从来就没给我们查过体。消毒监测费年400元，监测的什么我们真不知道。订阅报刊200元，我们就没见过。各种培训、费资料、费考务费200到500元不等，过场而已！每年缴纳600元的新农保养老金。交是没交，交哪里去了不知道。” 江西的一名村医讲道：“今年的补助1500元刚到手， 前天缴了1000元，昨天缴了500元，没了……” 卫生部门要求每一片药都要详细登记在册，厂家、批号、数量、进药价格、售出价格等等，如果这些都一一完成，那每天会用掉多少时间！村卫生室本身人手不足，医护卫一体，我们还哪里还有时间给老百姓看病、做公共卫生工作？而且有些部门罚款后也不会告诉你如何做才会合格，让人感觉目的就是罚，而不是管。 三、村医诉求及农村医改建议 今天的医药乱象其实是ZF监管腐败下伪市场的必然产物，新医改倘若以去市场化及空泛的所谓全覆盖为幌子实则以ZF垄断为终极目标，那新医改也必将以失败而告终。医改不应当是去市场化，相反当以力行的监管疏导为责任倡导更加彻底的真正的市场化为出路。 如何能给村医在合理的框架内一个合理的生存与发展空间最重要，公卫为辅，常见病多发病的治疗为主。应该说农村的看病便宜正是市场化的力量，虽然也存在一些问题，比如过度用药，可以通过规范医疗行为来解决，从源头抓起，控制抗生素源头企业流通环节。 国家的医改革政策，无论是＂基＂字当先，还是＂机制＂为先，处理好ZF责任和市场机制关系，ZF把ZF该办的事办好，民生得到保障，社会得到稳定，ZF得到民心便是上策。 应逐步解决乡村医生的身份和待遇问题，让他们逐步成为国家事业人员，建立符合实际的工资制度，逐步提高学历水平，并努力解决职称等问题，才能稳定乡村医生队伍。这是国家基本卫生制度之基础。 药品加成、药价虚高等问题，不是单纯的药品问题，包括药品虚高定价、流通领域等政策漏洞，问题不修补，出台再多的压价政策也是“治标不治本”。不仅如此，还须让在市场流通的药按市场规律走，而不是粗暴的行政干预，ZF应该负的责任不应该让市场与医院来负。 放开村级医疗市场，鼓励良性有序竞争，应该用市场手段调节村医问题，辅以监督。只有引入竞争机制，才能打破公立医院垄断格局，只有打破垄断格局，质量和价格杠杆才能提升服务水平、解决“看病难，看病贵”问题。 不要一刀切，全国村医都补助一万元的标准只能逼走好医生，应该让好的卫生人才能留在村里，发挥农村卫生人才的优势资源，严格监管与准入制度，但管理部门不能只是以罚代管，拿钱了事！公卫以卫生院为中心，村医为辅。 引进竞争机制，允许社会参与，打破公立医院垄断，ZF只管“基本医疗”，其余由市场调配，ZF退到场外做裁判。官员如继续强制干预，最后只会赔光政治成本，导致公信危机！ 要提高医疗服务的质量，首先必须打破既得利益者的垄断地位。没有市场竞争，就不会有充足的供应和良好的服务，这是放之四海而皆准的道理。 ZF需要负责的，其实只有三项，即医保的补助、医院财税和药品质量的监管。至于医院的直接投资、药品的流通、医生的服务价格都可交由市场，甚至医生的准入也可交由医师协会颁发行医执照。 把村医纳入公医体制，其必在行政等级中的最底层，有义务和责任，无自由、少利益保障。所以不如作为自由执业人，ZF购买服务，也就是说不要搞什么“乡村一体化”。村医只有自由执业才有出路，公卫可做，但必要条件是：ZF购买服务！不给钱不叫购买，叫掠夺。 卫生院控制药品流通权，这个本身就违反了药品管理法 ,卫生院只有采购权，没有经营权. 不符合GSP规定. 卫生院的实质变成了乡级卫生局了 ,政策与法律相矛盾.成了实际上的ZF部门，也不符合政治体制改革的方向与大部制改革方向不合，历史多次证明了ZF包是不可能的，只会成为别人权力寻租的幌子,所以第一方面要争取医生自己自由的权力,第二方面乡村医生在资格上ZF进行合理考核，这些是ZF提供服务和监管的内容，ZF出钱给村医轮流培训的机会，同时对村医资格进行审核，相信只要放，村医才会好起来，有竞争，技术水平就会提高很快，在ZF全包下，谁还有积极性做事呢，也就少了临床实践的机会，目前一刀切的形式下，就失去了动力，所以ZF不废村医，自己也会废掉自己的，弱化了医疗功能就是逼村医于消亡，等于封杀了乡村医生，零差价无异于致命一击。现在改革与目前大的市场环境不相适应。ZF要给村医提供养老、医疗保障，再有公卫ZF按人头购买服务这个要保留，指望ZF发工资不现实，一是标准无法确定，二是工资也不会太高，三是不可持续，ZF给村医的是养老医疗保障，剩下的靠村医自己技术挣钱养活自己，该要的就要争取，不该得的给了也不要，靠自己，大多数技术好的村医的利益是有利于民的，既得要有充分保障，应得的要大力诉求 。 建议希望以下所涉及问题能为有关部门所重视：第一是村医待遇和身份问题，明确乡村医生和在村卫生所工作的执业医师身份的承认，给予乡村医生合理的工资报酬待遇，解决工作一辈子的乡村医生养老问题，村医补助标准如何制定、如何及时发放、养老问题、第二是医疗风险问题，无论实施何种机制，医疗保障不能仅限于针对患方，医生在承担医疗风险过程中仍然处于劣势地位，建立一种医生资源的风险保障制度尤为重要，让医生安心看好病，解除其后顾之忧，这个是目前制度的最大缺陷。第三是基药问题，基药种类不全、配送能否及时等问题；第三是上级管理问题，个别部门乱收费、乡卫生院监督权限等。第三是一村一室，包括卫生室建设资金谁出、出多少；卫生室合并后村医如何共同办公、如何运行维护卫生室等。 没有相关的政策解决身份、待遇问题，以及激励政策，只有公卫补助，各级节流且不能及时到位，村医根本就没法生存。 这些大环境上的问题的解决，直接影响医改的城乡统筹进度，当然村医的问题也在其中。城乡之间长期存在的二元制度，已成为统筹城乡发展的最大障碍，亟需顶层设计从根本上解决。" 医改给村医的政策不多。尽管村医可以通过公共卫生服务增加收入从而受益，但让村医参与改革的成分不大。实行基本药物制度和零差率以后，有些地方补偿不到位，村医收入反而下降。这支队伍老化严重，青黄不接，且国家政策不明朗，村医的身份是一切政策的障碍，造成诸多难题。 基药造成村医无药可用，村民看病更困难了；基药品种的限制与村民用药品种的错位造成了疗效下降；健康状态更令人担忧了；卫生室的医药成本变化不大，由于僵化的强制推行基药限制了有良效药品的使用，村民看病用上了高价药，因为这样村医才会得到更多的15%来聊以糊口。 现在ZF既然要实行一体化管理，就应该对村卫生室属性的定位，该由ZF将建设资金全部补贴给村医，另外村卫生室信息化管理所需的费用，也应该由ZF买单，还有就是健康教育所需的费用等等，ZF应该给个说法，不可能由村医出资为ZF做无偿的义务劳动，还承担高风险！ 对一般诊疗费村卫生室应该和卫生院一样收，现在村医处境艰难，为什么同样的诊治卫生院可以收10元，村医只能收5元？还有卫生院开药可以收一般诊疗费而村医不能？典型的政策歧视！村医拒绝“一国两制”。对新农合，政策也应该一碗水端平，卫生院门诊报销可以不受限制，而村医却按参合人数给予一定的金额报销，并且每张处方总金额不能超过20元，药品不能超过5种，稍微有的常识的人都知道这意味着什么！建议撤销这些不合理政策，健全监管机制，这样对那些技术好的村医起到激励作用，才能留住人才为基层服务！否则就形成了“优汰劣胜”的局面！ 公共卫生是由我们完成百分之七十五的工作，黑龙江：同样是黑龙江哈尔滨辖区内的村医，哈尔滨市阿城区某村卫生所妇幼保健和计免的补助工资单为2400元，双城市的却是300元。阿城区纸质档案建一份补助5元，双城市补助为1元。 现阶段的网底，分为两层，一层为为卫生院（医改专家的眼中），一层是卫生室（各级ZF承认不承担）!现阶段情况下，部分卫生院以治疗疾病为主（十分之一都不到），剩下的大部分已经被公共卫生任务折腾的无暇顾及其他！ 公益职能并未增加，只是增加了基层的负担，公卫工作中很多内容没有太多的实际意义；至于基层医务人员的积极性也并未得到增加强，卫生院的职工推诿病人，就是事业编制工资制惹的祸，村医由于被排斥于体制之外，收入相对固定，更无积极性可言。 强制实行基药零差价的背后是补助的无法兑现，乡卫生院与村卫生室名为一体，实则二制，财政补贴到位资金无人监管过问，不设立问责制度，以低廉的价格购买村医服务不切实际，村医承担部分公卫只能，卫生院支付其公卫报酬，但是这里存在一个角色冲突，那就是卫生院也是公卫提供者，也从同一笔公卫资金中分钱，同时它又拥有管理和考核村医的职权，因此势必形成尽可能把更多的服务提供责任推卸给村医、同时又把尽可能多的ZF公卫资金留在自己手中的激励，而事实正是如此，各地出现村医流失或者以第二产业为生活出路多处网底开始破露。基本药物零差率销售如果不考虑对村医的补偿，就会导致病患因为药品价格差异向上反流，村医凋亡，网底不保。 |
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