溺水后，警惕侵袭性曲霉感染

该文从2011年全国呼吸年会上整理得。

【病例分享】
患者，男性，53岁，因摔倒跌入池塘发生溺水，后被路人救起经复苏后送至医院。入院体检：体温38℃，呼吸25次/min，血压140/85mmHg。意识模糊，口唇发绀，颈静脉无怒张，气管居中，两肺呼吸音粗，可闻及两下肺湿啰音，心率95次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，肝脾未触及，脑膜刺激征阴性，其余神经系统检查未见异常。实验室检查：血常规白细胞3.7×109个/L，中性粒细胞0.71，血红蛋白115g/L，血小板210×109个/L，血沉25mm/h，血C反应蛋白15mg/L，血糖 8.6mmol/L，尿素氮8.2mmol/L，血气分析pH值为7.38，氧分压53.4mmHg，二氧化碳分压45.6mmHg，氧饱和度84.7%。即给予气管插管，呼吸机辅助通气治疗。X线胸片示两肺散在絮状影。经美罗培南抗感染治疗，以及利尿药、糖皮质激素控制肺水肿，患者症状好转，体温37.6℃，两肺湿啰音消失，并成功脱机拔管。患者仍有咳嗽，咳棕色谈，多次痰培养病原微生物为曲霉菌，血培状阴性。仰卧位肺部CT检查两肺可见多发结节影，结节内可见小空泡，位于结节近腹面。行CT引导经皮肺穿刺，病理显示肺组织呈慢性炎性改变，周围炎性渗出物内见曲霉菌。最终确认为侵袭性肺曲霉病。给予伏立康唑400mg静脉滴注，bid，1天后改为qd，10天后体温正常，棕色痰消失，给予伏产康唑片200mg，bid，序贯治疗，3个月后复查肺CT，两肺病灶消失。

【诊断思路】
该病例提醒我们临床医生，对于溺水患者，要时刻警惕肺部真菌感染。在积极抢救的同时，如果入院影像学检查确诊为吸入性肺炎，必须进一步了解水质情况，提防污水引起的曲霉菌感染并定期进行肺部CT检查。临床研究证实，溺水患者入院后7~10天为曲霉菌感染的潜伏期。溺水后吸入肺内的水，本身并不会造成严重的后果，因为水可以很快被肺循环吸收，重新分布于全身。但水进入肺泡易致肺损伤，并进而引发一系列炎症反应。溺水者常会发生真菌感染，其原因主要在于水体污染导致大量真菌微生物进入溺水者肺内，容易导致机会性真菌感染，一般以曲霉菌较为多见。另外，污染物也会不断向水体释放病原体和化学污染物，损害溺水者的皮肤黏膜及肺组织，增加溺水者真菌感染危险性。
对于已采用抗生素治疗的患者，若出现不明原因的高热、咳痰呈拉丝状，临床医生应该高度警惕曲霉菌感染，反复进行痰培养。肺曲霉病主要致病菌为烟曲霉菌，曲霉感染致病与机体的免疫功能密切相关。病理组织改变主要为急性渗出性炎症、脓肿、坏死性溃疡等类型。曲霉菌丝可穿透支气管壁，侵袭肺部血管，形成急性坏死性化脓性肺炎。临床表现为发热、咳嗽、咯血，咳含有曲霉菌的棕血痰栓或脓性痰。
为进一步明确诊断，行影像学检查，曲霉菌有着特异的影像学表现，肺部CT可见“空气新月征”，曲霉菌和纤维蛋白及黏膜细胞凝聚成球形团块在一起，在重力作用下于空腔的最低位，球体位置也可随体位改变而改变。另外，曲霉半乳甘露聚糖测定是早期诊断溺水后肺部曲霉感染重要指标。

【治疗思考】
根据2008年美国感染病学会《曲霉菌病诊治临床实践指南》（以下简称《指南》）推荐，对于侵袭性肺曲霉病，首选药物为伏立康唑。在《指南》中，可以作为经验性及抢先抗真菌治疗的药物推荐中，伏立康唑也被例为首选药物之一。伏立康唑属新型唑类抗真菌药物，可注射给药也可口服，其抗菌谱广、效力强、不良反应较少。伏立康唑可抑制和杀死曲霉菌属，也对念珠菌属、隐球菌属有抑制作用。对侵袭性肺曲霉菌感染，通过伊曲康唑和两性霉素B治疗无效的患者，可替代使用。伏立康唑经肝脏代谢，在体外对许多酵母菌、多种霉菌和皮肤真菌均有活性，口服生物利用度较高，组织分布广泛。
疗程建议：《指南》提示侵袭性肺曲霉菌感染至少持续6~12周。具体治疗要点《指南》强调了三点：（1）对于病情稳定的患者，伏立康唑口服剂型有较好的生物利用度，可助于侵袭性曲霉感染的长期治疗；（2）对于免疫抑制的患者，整个免疫抑制期间均应该给予伏立康唑持续治疗并直至病变缓解；（3）对于此后需免疫抑制治疗的侵袭性曲霉病，治疗成功的患者，重新开始抗真菌治疗可预防感染复发。

谢谢分享经历