咳嗽，不间断咳血2年，近一月来呼吸困难逐渐加重

患者，男，56岁，2年前无明显原因出现咳嗽，不间断咳血，在外地诊断肺结核，一直抗痨治疗，效果不太满意，近一月来出现呼吸困难，而且逐渐加重，查体：肋间隙饱满，叩诊呈实音，右肺中下部呼吸音消失。
1.诊断与鉴别诊断？
2.作何检查？
3.如何治疗？

肺TB晚期 支气管肺癌

肺癌？肋间隙饱满，叩诊呈实音，右肺中下部呼吸音消失，考虑已有胸腔积液。鉴别诊断：浸润型肺TB
按楼主所述病史，现况不乐观。可行CR或CT检查。

胸片是今天拍的，效果欠佳。见笑了;P

有胸腔积液无疑。至于是什么性质待明天抽水后再定，估计情况不容乐观:'( :'(

近一月来出现呼吸困难，而且逐渐加重，查体：肋间隙饱满，叩诊呈实音，右肺中下部呼吸音消失
由此看出已有胸腔积液的！引起积液的原因有待进一步检查的！
明显原因出现咳嗽，不间断咳血---应考虑到肺占位病变的！做肺部CT帮助确诊！抽水检查！
治疗；对症处理。抗生素，激素保守治疗无效可考虑抽水的

胸片不是很清楚，右侧大量胸腔积液，气管偏向患侧，右中肺有一类圆形密度增高影？包裹性胸腔积液？
该患慢性起病，咳嗽、咯血，经抗痨治疗效果不明显，考虑慢纤洞。其次排除肿瘤。
目前这种情况胸穿是肯定的了，下一步检查：胸水常规、胸水查脱落细胞、胸水查结核菌。必要时肺部CT及纤支镜活检等。
追问患者是否正规抗结核治疗，还是先确诊再制定具体治疗计划吧。目前以对症支持治疗为主，可酌情加组抗生素（左氧氟）。

[ 本帖最后由 安宁 于 2009-4-27 19:15 编辑 ]

我考虑有右下肺不张伴胸腔积液，如果没有肺不张仅积液的话，那气管就不可能偏向患侧，再说右上肺有一椭圆形高密度影，且边缘模糊。肺结核引起肺不张的不是太多，以支气管肺癌居多。

原帖由 zjkliujun 于 2009-4-27 20:03 发表

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我考虑有右下肺不张伴胸腔积液，如果没有肺不张仅积液的话，那气管就不可能偏向患侧，再说右上肺有一椭圆形高密度影，且边缘模糊。肺结核引起肺不张的不是太多，以支气管肺癌居多。

是的，一般来说如果大量胸腔积液气管肯定是偏向健侧的，那么气管现在偏向患侧，通俗的讲肯定是有个“东西”把气管拽向患侧的，肺不张是应该考虑，那肺不张的原因？中年男性肿瘤是一定是要着重考虑的。不过患者在两年前既有咳嗽咯血经抗痨治疗效果虽不太明显，可慢性纤维空洞型肺结核也要考虑。胸部正位片看肿瘤不是太明显，可以做个CT看一下。

[ 本帖最后由 安宁 于 2009-4-27 20:58 编辑 ]

首先考虑右侧中等量胸腔积液（结核性质），应与肺癌相鉴别，尽早穿刺抽液，胸部CT，消炎抗痨药物的应用，密切观察病情变化。

本例患者诊断方面考虑浸润性肺TB、肺部肿瘤？
进一步可查胸部CT、核磁共振、痰检；
穿刺可在上述检查不能确诊时进行，防止形成结核性瘘道，先不要考虑治疗，诊断明确后再说吧1

楼主我看胸穿最好做完CT再做，如果胸腔积液在站立位胸片上会出现外高内低液平面，这张胸片气管拉向患侧，右侧肺门有一密度增高影，右侧中上肺野中带似有一分叶密度增高影。考虑右侧中心性肺癌伴右中下肺不张(空洞型肺癌)

患者因呼吸困难，活动受限，动则气喘严重。故于上午先胸穿，于肩胛下7-8肋间进针，抽出320ml血性胸水，当时患者症状减轻。但稍感胸痛，以吸气明显。建议患者做胸部CT扫描检查及气管镜检查尽快明确诊断。
分析：
1.由于血性胸水的出现，则多为肺部肿瘤所致的癌性胸水，看来情况不好。
2.抽水后肺部压迫减轻，故症状减轻。
3.抽水后积液减少，藏壁俩层胸膜吸气是产生摩擦，故出现以吸气明显的胸痛。
4.初步诊断应为支气管肺癌，右下肺不张，胸腔积液。

还需进一步诊断，做CT，最好做气管镜检查，治疗现在只能以抗感染，及其他对症治疗为主

考虑已有胸腔积液，建议抽积液后查CT。以排除肿瘤