这几天当中又一疑惑病例之一

患儿，男，4岁，因咳嗽一天而来本所就诊
5月12日，经体检，无发热，口咽正常，肺部听诊无异常呼吸音，心腹（----），遂诊为上感，用药如下：
1，生理盐水 100
先锋铋 2。0
210/葡萄糖 100
病毒唑 0。2
VC 1。0
310/葡萄糖 150
阿奇 150MG
VB6 0。1
上方共输液两天，第三日来诊时家长诉无效，咳嗽不但无缓解，且有增多之势。这时家长就问了，你的药怎么了，怎么一点效没有，反而好像咳嗽加重了，我只好对他说，今天换药试试，（一般情况之下，只要有好转的迹象，或超过三天而无效的情况下，我才考虑换药）
此时是5月14日，早八时许，给予患儿青钠皮试，约五分钟后，患儿出现呕吐，呕吐了一次，（之前并无呕吐，）然自来复诊时，面色一直不好看，面色及口唇苍白，皮试之前也如此，距二十分钟后，虽然皮试阴性，然仍不敢给予青钠静点，仍给予第三代头胞加阿奇静点，在输液结束前，又呕吐了一次，呕吐物为黄色水样物，无食物残渣，这一两天来患儿不思饮食，此时测体温仍不发热，心肺听诊无异常，二便正常，
然而面色及口唇自第三日来一直苍白，不思饮食，让余心中疑惑不解，应该说如此用药没有什么问题？可该患儿的症状却没有一点得到缓解呢？还是诊断有误？
于是建议家长去县医院检查，家长说，我这个小儿一感冒就这样，他的皮色就变黄白了，说心里话，家长对于我还是比较信任的，他家中的什么情况及小孩一直以来都是在我所就诊的，以往诊治也没有碰到如此情况，然我还是不放心，建议转诊，家长及小儿回家
5月15日3时左右，家长又领小儿过来了，测体温T37。7，心率测了两次，1为126次/分，2为136次/分，肺部听诊还是无异常发现，在心尖部舒张期似有杂音，（我不是太确定），（另扯一题：我虽为专业组成员，但却并不为仲景传人所讲，想我可能各个方面都是很优秀的，其实我只是一个很平凡，很普通很微不足道，更谈不上很优秀的一个小小乡村医生了，只是在论坛的时间也许可能比有的人呆得久了一此，只是徒然获得了一上虚名而已，并不真正具有其专业组成员应有的学识和水平，对此，在下很是惭愧，你看，就像这个心脏听诊，也是我的弱项，我也不太敢确定，见笑，扯远

了，）
至此，我毫不犹豫地再次拒绝了家长再为小儿进行输液的请求了，让其今早上坐车去县医院检查就诊，患儿家长也听从了我的建议，
对于此病例，我也是有几点疑惑的：
（1）头两天的诊断及用药有没有什么问题？如没有什么问题，为什么会无效？如有问题，就前两日简单病史，你会想到什么情况/？
（2）为什么患儿病情会在第三天会发生变化？变化病状为：
一为呕吐，呕吐是什么样的原因引起？是青钠皮试的原因，？还是饮食不洁？
二为发热，是疾病的病情在发生变化？或者说是一开始前面的诊断就是错误的？或者说是一个不太明显的疾病其病程发展中的规律？
三为心率的两次数值说明了什么问题？如是否提示病毒性心肌炎？
心尖部舒张期可疑杂音说明了什么？心肌损害？
欢迎大家就上述情况进行讨论，精彩分析者给予投票奖励（我只有这个权利，呵呵），后面我会跟踪报道患儿的病情及结果，

[ 本帖最后由 yurongqun 于 2009-5-16 18:03 编辑 ]

心肌炎????

上感我看不成立，不发热、口咽无红肿，只有仅仅是咳嗽，从这方面考虑。1过敏性咽炎。2是吸入性异物。3是否有心肌方面的情况有待进一步检查。

1 小儿上感一般由病毒引起，一般治疗两天以后可以加用抗菌素预防感染，其他以抗病毒 和对症治疗为主。楼主虽然应用病毒唑，但临床上对于其疗效基本上是否定的，抗病毒一般还是用中药制剂比较好。
2 5月14日，患儿出现消化系统症状，体温，呼吸，心率，肝脏情况如何？
3 15日底热，心率126--136， 在心尖部舒张期似有杂音，而呼吸系统检查无阳性发现，只能怀疑心脏疾患。
根据以上咳嗽，消化道症状和心脏疾患初步考虑 病毒性心肌炎 。
以上属个人意见，望楼主再完善资料，跟踪报道。

头两天的诊断应该是上呼吸道感染.抗菌消炎.另应加点清开灵（清热解毒.）
继后1） 呕吐考虑是皮试刺激引起
2） 又有病情加重.不是药物不管用.而是疾病在发展.
3） 上呼吸道感染的并发症：病毒性心肌炎
以上是个人拙见

既然楼主听诊小儿肺部无异常发现，诊断为上感，那为什么又用了两种抗生素呢？有滥用抗生素嫌疑哦！呵呵！（开个玩笑）
该病例个人认为是上呼吸道感染并发心肌炎，建议：抗病毒药物+维生素+黄芪注射液
一点拙见！

楼主的那好，我认为是病毒性心肌炎，至于批示那天呕吐我看还是考虑青霉素过敏

其实是简单的问题，楼主把复杂化了。照现有资料初步诊断：上感。你不该用三代头孢而且又加了阿奇霉素，就用点清肺止咳药或加点赛庚啶（每晚1～2mg）。
小儿的恶习可能是药物副作用（肠胃反应）。
心率快也不一定是心肌炎，理由：1.咳嗽、恶心时心率快（交感神经兴奋）。2.刚刚感冒几天很少这么短时间就引起心肌炎。3.病毒性心肌炎往往伴有顽固高热，并常在感冒后。4.初诊没听心率。
还要排除肝炎。

), 头两天咳嗽为病毒感染 ，患者 呕吐了一次，呕吐物为黄色水样物，无食物残渣，这一两天来患儿不思饮食所以考虑咳嗽为胃-食管反流性咳嗽(GERC） 治疗1你的抗病毒药太少 消炎药太多 阿奇刺激胃也能引起呕吐奥，2治酸 调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位,升高床头 胃动力药应用

有点像克山病，如果楼主是北方人，就考虑是不是这种病？

患儿脸色不好看可能是发热所致，呕吐的症状可能是由于发热导致小儿消化不好所致，也有可能是皮实刺激所致，我觉得还是用一些中药制剂比较好，抗生素用一种就可以了，既然感觉心脏用问题可以用点黄芪和营养心肌的药物呀！仅供参考。

请问楼主，患儿的咳嗽是干咳还是咳嗽有无痰，还是那种咳嗽症状

回12楼，
是干咳，无痰

呕吐有可能是先锋铋与阿奇引起的药物性肝损害。

今天家长回来时提及了一个非常重要的症状，那就是在5月15日3时来时，曾在家中拉了一次
酱油样色小便，这可以说是一个非常重要的线索，欢迎大家继续讨论，

溶血性贫血、肾炎不能排除。建议去上级医院做全面检查。

拉了一次酱油样小便？？还是大便？？要是大便为酱油色 应该考虑消化道出血 要是小便为酱油色 就是泌尿系统问题了

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此小儿呕吐
1：体温高，小儿各系统发育不完善。
2：药物副作用，阿奇，先锋均可引起。
3：心肌炎引起的几率较小。
酱油色小便考虑溶血性贫血，小儿心率的变化跟体温有很大关系。
可以考虑用一下丹参注射液，不只是营养心肌。

1病情自第三日复诊时，面色黄白，呕吐，心是只是觉得疑虑，但不知所以然，虽然不曾考虑青钠皮试的原因，也曾考虑是否饮食不当，但没有继续询问具体的食物，
2病两日二便一直正常，但不代表二便一直正常，而家长又未提及小便发生了改变这一重要的症状，而没有细致的问诊，而导致误诊
3从这个病例来看，该患呕吐发生的原因初应考虑：
（1）中枢系统感染或病变，而结合病人特点及体检，基本可以排除
（2）消化系统疾病，而该患当时并无腹痛及腹泻，所以也可故不作考虑
（3）血液系统疾病，
而这第三种原因也是要排查的重点，如果说当时有实验室检查可能就要好说了，
（4）对蚕豆黄发病的认识不足，以前对于该症只限于书本上的，并没有见到过的