十月小儿给的教训

男，10月，因发热，轻咳伴腹泻就诊。
病儿母亲代诉发病经过：
三天前发现孩子发热，查体38.2，认为是孩子感冒了，因为上午自己在洗衣服的时候小家伙坐在学步车里在妈妈桶里玩水，身上湿了较多，平时孩子喜欢玩水，并没有特别在意。便自行喂护彤一包，一小时后热退。晚上孩子出现咳嗽，拉肚子，再次发热，测体温38.8，便就近在诊所治疗，屁股上打了一针，输液治疗（用药不详，称有做皮试，估计头孢类），液体完后热退，欣然回家。隔日，孩子再次发热，继续到该诊所用药一天。第三天孩子依然发热，拉稀便，便将孩子抱来（我的诊所比上家诊所离病人家只稍远一点，也算是就近，不是慕名，呵呵）。
体格检查：体温 38.9 ℃，心率128次/分，呼吸30次/分，营养中等。精神差，
肺部听诊：双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。
心脏听诊：律齐，各瓣膜未闻及杂音。
腹部触诊：腹软，有压痛。叩击痛(+);无反跳痛。肝脾肋下未扪及。
当时我考虑孩子一个上感伴病毒性肠炎，开处方如下：
口服美林退热
0.9%氯化钠100ml
头孢噻圬钠1.0g
混合后静滴
5%葡萄糖70ml
炎琥宁80mg
混合后静滴
5%葡萄糖100ml
门冬氨酸钾镁4ml
Vc0.5g
Vb60.1g
混合后静滴
在液体还没完的时候小家伙拉巴巴了，这个大便性状以粘液居多，看起来不像是个病毒性肠炎的，（想想药都开了）便给了点妈咪爱和思密达带回去吃。
果然，患儿第二天再来时，症状无减轻，心中疑惑被证实。便要家长带孩子去查个大便和血常。
各位，看到这里的时候您觉得患儿诊断是什么？如果上感，反复发热，腹泻也算是在情理之中，但是用药四天，热峰未降似乎说不过去，还有这粘液状大便？
第三天，第四天...........患儿没来....................
流失了，呵呵

我还是想搞清楚到底是怎么回事，大概一星期后，遇其家长，便问起孩子情况。说住了几天院，血吸虫急性期，我一头雾水，这么小的孩子，血吸虫急性期？
后来想了想，这也没什么不可能，第一，我们这里是血吸虫疫区，患儿喜欢在妈妈洗衣服盆里玩水，并且我们这里洗衣服都是用门前河里水，患儿有疫水接触史。第二，当时自己也粗心，检查时也看到小儿手上有皮疹，当时没注意，还以为是蚊子叮的，也没多想。现在看来应该是尾蚴性皮炎，这么重要的体征，被我忽视了.....................。第三，粘液脓血便，与病毒性肠炎蛋花汤样大便明显不同。并且我们这里行医时间长的医生每年都会遇到几例，说明自己经验明显不足。
今天把自己的一个小小的教训拿到论坛上来，让大家见笑了。

谢谢楼主
学习了
如果是我肯定也会误诊:(

我们这里没有这种病，谢谢学习了，

　血吸虫病是一种人和动物都能受传染的寄生虫病.　血吸虫病的诊断包括病原诊断和免疫诊断两大部分。病人的确诊需要从粪便中检获虫卵或孵化毛蚴，随着血防工作深入开展，粪检虫卵的难度日增，因而不断改进检查方法，同时提出一系列血清学诊断方法，这些方法日趋完善，简便有效。尾蚴穿过皮肤可引起皮炎，局部出现丘疹和瘙痒，是一种速发型和迟发型变态反应。
根据患者的感染度、免疫状态、营养状况、治疗是否及时等因素不同而异。日本血吸虫病可分为急性、慢性和晚期三期。当尾蚴侵入皮肤后，部分患者局部出现丘疹或荨麻疹，称尾蚴性皮炎。当雌虫开始大量产卵时，少数患者出现以发热为主的急性变态反应性症状，常在接触疫水后1～2月出现，除发热外，伴有腹痛、腹泻、肝脾肿大及嗜酸性粒细胞增多，粪便检查血吸虫卵或毛蚴孵化结果阳性，称急性血吸虫病。然后病情逐步转向慢性期，在流行区，90％的血吸虫病人为慢性血吸虫病，此时，多数患者无明显症状和不适，也可能不定期处于亚临床状态，表现腹泻、粪中带有粘液及脓血、肝脾肿大、贫血和消瘦等。一般在感染后5年左右，部分重感染患者开始发生晚期病变。根据主要临床表现，晚期血吸虫病可分为巨脾、腹水及侏儒三型。一个病人可兼有两种或两种以上表现。在临床上常见是以肝脾肿大、腹水、门脉高压，以及因侧支循环形成所致的食管下端及胃底静脉曲张为主的综合征。晚期病人可并发上消化道出血，肝性昏迷等严重症状而致死。儿童和青少年如感染严重，使垂体前叶功能减退，及其他因素可影响生长发育和生殖而致侏儒症。因肝纤维化病变在晚期常是不可逆的，并且对治疗反应甚差，从而导致临床上难治的晚期血吸虫病。　　(1)杀虫治疗：以吡喹酮为首选药物。吡喹酮为一广谱抗蠕虫药，治疗血吸虫病疗效卓著。急性血吸虫病患者，吡喹酮治疗后，6～12个月粪便检查阴转率为90%左右，慢性与晚期患者为91%～100%，具体用药方法如下：
　　①急性血吸虫病：总剂量按120mg/kg计算，分12次、4天服完，体重超过60kg者，仍按60kg计算，应以住院治疗为宜。
　　②慢性血吸虫病：一般可采用总剂量60mg/kg，分6次、2天服完，或40mg/kg顿服。个别年老体弱者，总剂量可减至35～40mg/kg，两次分服。
　　③慢性血吸虫病：晚期患者多数患夹杂症，药代动力学研究表明慢性与晚期患者服用吡喹酮后，药物吸收慢、排泄差，血药浓度明显增高，并维持较长时间，晚期患者血液浓度更高。因此，药物剂量应适当减少和个体化。一般可按总剂量40mg/kg计，一次服完，或分两次1天服完。服药期间应加强观察，服药前后应暂时停用利尿剂。
　　(2)对症治疗：急性期如有发热，应卧床休息或住院治疗，并补充营养和支持治疗。病情严重者可用肾上腺皮质激素治疗。慢性期以病原治疗为主，有贫血及营养不良者，予以支持治疗。晚期患者应适当休息，给予低盐、高蛋白饮食，增加营养，改善全身状况。对血浆蛋白明显减低伴高度腹水者，可输血浆或人血白蛋白，并适当利尿。巨脾型采用脾切除加大网膜腹膜后固定术。异位性损害如脑血吸虫病有癫痫症状者，给苯巴比妥、安定、苯妥英钠等控制发作。
　　对本病的预防以灭螺为重点，采取普查普治病人与病畜、管理粪便与水源及个人防护等综合措施。
　　(1)管理传染源：在流行区每年普查普治病人、病牛，做到不漏诊。一般慢性患者可采用单剂吡喹酮疗法，可使人群感染率显著下降。病牛可用硝硫氢胺(2%混悬液)一次静脉注射法，水牛的剂量为1.5mg/kg，黄牛为2mg/kg，治愈率达98%以上。
　　(2)切断传播途径
　　①灭螺是预防本病的关键。应摸清螺情，因地制宜，采用物理灭螺或药物灭螺法，坚持反复进行。可结合兴修水利和改造钉螺孳生环境，因地制宜，选择垦种、养殖、水淹、土埋及火烧等办法。常用的灭螺药物有五氯酚钠和氯硝柳胺。五氯酚钠对成螺、幼螺、螺卵均具有较好杀灭作用，但对农作物、鱼类和人也有一定毒性；氯硝柳胺仅对鱼有毒性，其杀螺效率高，持效长，作用缓慢，与五氯酚钠合用可提高药效。
　　②加强粪便管理与水源管理，防止人畜粪便污染水源。粪便需经无害化处理后方可使用。处理方法可因地制宜，如推广三格式粪池，或沼气粪池。在流行区，提倡饮用自来水、井水或将河水储存3天，必要时每担水加漂白粉1g，或漂白粉精1片，15分钟后即可安全使用。
　　(3)保护易感人群：尽量避免接触疫水，尤其应严禁儿童在疫水中游泳、洗澡、嬉水、捕捉鱼虾等。因工作需要必须与疫水接触时，应加强个人防护，如用1%氯硝柳胺碱性溶液浸渍衣裤，对尾蚴的侵入有预防作用。以脂肪酸为基质，加碱皂化后，掺入2%氯硝柳胺和松节油制成防护剂，有杀死尾蚴作用。血吸虫疫苗已在家畜中使用，近年来开展的血吸虫疫苗研制工作有可能制备出适合于人类的有效疫苗。
　　【复诊】
　　经彻底治疗后，2～3个月内不发生临床症状或体征，以及粪便检查无虫卵即为治愈。
　　【方药】
　　1．主方清脾饮(陈自明《妇人良方》)加减
　　处方：柴胡12克，黄芩12克，青皮6克，厚朴10克，草果10克，法半夏10克，茯苓12克，栀子12克，黄连10克，金银花15克，甘草6克。水煎服。
　　若热毒偏盛者，可加服六神丸。湿偏盛者，可合用三仁汤(吴鞠通《温病条辨》)。黄疸者，加茵陈30克。腹痛、腹泻下痢者，可用葛根芩连汤(张仲景《伤寒论》)合白头翁汤(张仲景《金匮要略》)加减。
　　2．中成药复方槟榔丸，成人每次lO克，每日2次，饭前温开水吞服。适用于杀虫、解蛊毒。20日为1个疗程，总量400克。
　　3．单方验方
　　(1)南瓜子粉(方药中等《实用中医内科学》)
　　处方：南瓜子去壳、去油、研粉，成人每次80克，每日3次，连服4周。适用于杀虫、解蛊毒；副作用有头晕、腹泻、食欲减退等，一般在连续服药10日后副反应可减少或消失。
　　(2)鸦胆子(方药中等《实用中医内科学》)
　　处方：鸦胆子去壳取仁，成人每次10粒(重0．4克左右)，装入胶囊吞服，每日3次，连服40日为1个疗程。适用于杀虫、解蛊毒。
　　(3)甘草粉(方药中等《实用中医内科学》)
　　处方：甘草粉，每次10克，每日3次。适用于急性期退热。热退后减半量再继续服1周。
　　Ⅱ．慢性期
　　肝郁脾虚型【证见】胁肋胀痛，腹痛腹泻，大便有白色粘冻，纳呆无力。舌质淡，苔薄白，脉弦细。
　　【治法】疏肝健脾。
　　【方药】
　　1．主方逍遥散(陈师文等《太平惠民和剂局方》)加减
　　处方：柴胡12克，白芍15克，白术12克，茯苓12克，广木香6克(后下)，党参15克，扁豆12克，枳壳10克，延胡索12克，甘草6克。水煎服。
　　2．中成药金佛止痛丸，每次1瓶，每日2—3次。
　　3．单方验方
　　处方：花椒适量，研为细末，每日冲服5克，分3次服，25日为1个疗程。
　　瘀血内阻型【证见】面色黧黑，胸胁胀痛或刺痛，胁下或痞块，形体消瘦，舌质有暗紫或有瘀斑，苔薄，脉细涩。
　　【治法】活血化瘀。
　　【方药】
　　1．主方化瘀汤(张伯臾等《中医内科学》)加减
　　处方：当归12克，牡丹皮、红花、桃仁、青皮各10克，赤芍15克，丹参、牡蛎、穿山甲各30克，白术12克，鸡内金12克。水煎服。
　　2．中成药大黄廑虫丸，每次6克，每日3次。
　　Ⅲ．晚期
　　1．参照鼓胀进行辨证论治。
　　2．单方验方
　　(1)半边莲汤(胡熙明等《中国中医秘方大全》)
　　处方：半边莲，每日6～48克(一般为36克)，水煎，制成10％～20％煎剂服用。
　　(2)温补逐水丸(上海市徐汇区中心医院中医科验方)
　　处方：淡附片、肉桂各9克，党参30克，炒白术15克，黑丑、白丑各6克，阿胶9克，茯苓15克，甘遂、大戟各9克，大枣30只。上述除阿胶、大枣外共研为细末，将阿胶熔化，大枣去皮核捣烂，与药末拌匀为丸，丸如绿豆大。每晨空腹服1次，用量3—9克(一般为6克)，30日为1个疗程。必要时可酌加药量和延长疗程。
[编辑本段]血吸虫病治疗的其他疗法
　　1．饮食疗法
　　(1)苡仁赤豆粥：薏苡仁、赤小豆各30克，粳米100克，共煮粥，白糖调味服用，适用于腹水消退后常服。
　　(2)参芪糯米粉：党参、黄芪、白术各50克，研粉过筛；炒熟的糯米粉1000克，与药粉混匀。每次50克，加白糖适量，开水冲服，每日2次。适用于腹水消退后服用。
　　2．预防调护
　　钉螺是血吸虫惟一的中间宿主，故消灭钉螺为预防血吸虫病的重要环节。用0．5％巴豆液浸杀，5％巴豆液喷洒，或0．25％闹洋花煎剂浸杀，均有灭螺效果。应尽量避免与疫水接触。有钉螺的河流应竖立标记，严禁在疫水中游泳嬉戏等。患病后，饮食宜以富有营养为原则，凡生冷、油炸、酸辣、烟酒、油腻之品，皆不宜食用。有腹水者还应忌盐。

楼主的真诚十分值得我们学习

我们在诊治每一位病人时都要仔仔细细观察每一个细节，做医生真的不容易

很多病人俺也仔细看，可很多病俺想不到！！！
学识面太小了！

我还没见过这样的病例，谢谢学习了

学习了我们北方没有这种病

我们这里没有这种病，谢谢学习了