实践技能考试病例分析答题技巧及流程

病例分析：一般会有50～60个病历供考生选择，病历分析中重点要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。

1 I: o$ t( m5 l: z2 P 1.诊断：一定要写全，要主次有序。
j+ W7 D, w7 i; C$ i 如慢支的病历诊断要写：
& G5 q) C) W' {/ _; O4 ^- U 1）慢性支气管炎合并感染
3 ]8 H) X8 @. x/ r. X' S6 ?9 E 2）阻塞性肺气肿
% e( z- C; v+ t5 g. m$ l- F 3）肺源性心脏病
& L$ _$ K, s6 i7 {: E0 {1 Q 4）心功能几级
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1 H8 ~. ~3 f2 e 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一旦抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。

第一诊断错误者很少，但第二诊断，如高血压分级、分危险组，糖尿病分1型2型，心绞痛分型等次要诊断写全的很少。 　　一些基本化验值也应知道，看见Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少是答题原则，多写不扣分。 　　一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。
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2.诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。只要把题中提供的病史全抄即可。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。这里出问题的考生极少。

0 W+ _& K9 B. U 3.鉴别诊断：鉴别诊断部分没有讨巧的办法，需要平时的知识积累。基础好的考生都答得不错，要尽量答全。要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，只需写出病名即可，无需写出鉴别诊断的依据，如果你真是不了解，实在想不起来不妨把本系统的相关疾病都写上。

4.进一步检查：主要还是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。 　　如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECG，胸片。总之，只要能想到有点关系的都写上。采点给分是所有判卷的原则，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是评卷人找的，写在最前面。

8 M: Z9 O ^8 _( G; i0 S 举几个例子供大家体会一下：
+ Z2 s2 b% A& h& B7 W 1）胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）；
2）心绞痛：24小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶；
. H6 z5 K7 F6 _$ v 3）闭合性腹部损伤（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线。

' K& Q: D# u, r2 ~ 5.治疗：重点写治疗原则，也要有主次。
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实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧及一些预防复发、健康教育等项目等无关痛痒的话，老师都会适当给分。
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0 K" `) P9 S* W3 i/ q 需要提醒的是，每年都有考生把病史采集和病例分析混为一谈，完全跟着第一部分来，20分就全扣了。
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第一站考试，二级及以上医院特别是正在轮转实习的考生在这两项考试中表现突出，即使不看书通过也没问题，但是乡卫生院或者某某门诊部的考生一定要好好看书。
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7 P8 l+ I. a7 U. z& M, Y 病史采集和病例分析新增的内容也是笔试的考试重点，在技能复习时结合笔试内容，对后面的笔试非常有益。

最后还是要强调：卷面整洁者不多，丢分冤枉。估计是答题时间短，心理紧张的缘故，但字迹一定要工整。
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例题：1.病例摘要：男性，16个月，间断性咳嗽15天，加重伴气喘3天。
- D+ D+ }# u6 L) {: J 患儿半月前受凉后出现间断性咳嗽，无发热，未予特殊治疗，2天来咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便2～3次/日。既往体健，第1胎第1产，足月顺产，母乳喂养。
查体：T 37.2℃，P 186次/分，R 70次/分，Bp 80/50mmHg.发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀。全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+）。胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾未及，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿。 　　实验室检查：血常规：Hb 91g/L，RBC 5.5×10 12/L，WBC 12.0×109/L，中性68%，淋巴32%，plt 150×109/L.尿粪常规正常。
+ ?0 E+ @0 w: h( A" ~- M 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
* k9 g. _4 F# v4 j' ] 评分要点：（总分20分）

3 V9 O) z/ n- Z2 U1 \ 一、诊断及诊断依据：（8分）
( U9 b- j5 \- c( x% X* k. G （一）诊断
5 ^: {9 M3 K, h: i! N4 u4 ? 1.支气管肺炎。（2分）
2.心力衰竭。（2分）
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X8 j+ d8 k& E8 O+ I c （二）诊断依据
1.有诱因，表现咳嗽等，喘憋、烦燥、呼吸急促等。（1分）
2.查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿啰音，有心衰体征：呼吸增快 >60次/分，心率明显增快>180次/分，心音低钝，肝大，双下肢水肿。（2分）
3.血象WBC数及中性分叶粒细胞增高。（1分）

二、鉴别诊断：（5分）
: H: Y8 s+ m) M' z) [4 \- _1 T 1.葡萄球菌肺炎。（2分）
2.病毒性肺炎。（2分）
. F' }8 n. [$ M& J) }/ _ 3.支原体肺炎。（1分）

* }: ^" e& N, m. ^. p 三、进一步检查：（4分）
1.查病原体（细菌培养和血清抗体）。（1分）
2.血气分析、X线胸片、心电图、超声心动图。（2分）
: q7 Q) k# t+ N" b" R 3.肝肾功能、血电解质。（1分）
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四、治疗原则：（3分）
3 r" O( S* E- C4 t" m 1.病原治疗：抗生素。（1分）
2.心衰治疗；强心、利尿、扩血管剂。（1分）
! E% E7 |7 A+ Q, r6 Y/ V/ O 3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘，糖皮质激素的应用。（1分）
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3 ]! K j# Y" r1 {* ]: S 2.病例摘要：女，49岁，因反复发作性右上腹痛半年入院。
2 b4 |+ D+ h( R1 _! i: H/ d' Q* Q/ P F 患者半年前因一次油腻饮食后，诱发右上腹剧烈疼痛，继而发热，黄疸，伴恶心、呕吐而住附近医院，经输液、抗炎，对症止痛治疗后逐渐缓解。此后患者以素食为主，有时仍感到右上腹隐痛不适，时轻时重，但未有剧烈疼痛、发热或黄疸。发病以来精神、睡眠好，食欲可，无明显消瘦，大便色黄、成形，1次／日，小便色清。平素体健，20年前曾行“输卵管结扎”，无肝炎、结核史、无药物过敏史。
4 Y; e0 S0 [: p' f 查体：T 36.4℃，P 78次／分，R 24次／分，BP l20／80mmHg.发育正常、营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颈未见异常，双乳未及肿块，心肺（一），腹平坦，未见肠型或蠕动波，无腹壁曲张静脉，右上腹触诊稍感不适、无明显压痛，未及肝、脾或包块、Murhy征（一），移动性浊音（一），肠鸣音正常。
4 K* X1 t4 q Z# V- h/ c 辅助检查：Hb l20g/L，WBC 4.7×10 9/L.。B超示，胆囊7.0cm×2.7cm大小，囊内可见多个小强回声光团，后方有声影，最大者直径约0.5cm.肝、胰、脾、双肾大小形态正常。
: H# l7 _1 g8 `9 \9 s# Q 评分要点：（总分20分）

1.诊断及诊断依据：（8分）

/ D( j7 {5 _. G. w- J$ ~( } （一）诊断
1.胆囊结石（2分）
2.胆囊炎（2分）
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（二）诊断依据
1 g: Q2 M2 a, K, {! ~9 {8 |) i4 N( U （1）典型的进油腻饮食后急性发作病史。（2分）
7 n9 i( W6 g! t) F$ d- m# R3 O( J （2）间歇性右上腹隐痛不适，表明有慢性刺激和炎症。（1分）
. b. `) f }8 h; D3 \2 a/ { （3）腹部B超所见。（1分）

2.鉴别诊断（5分）
由于对胆囊结石的认识和B超检查的广泛应用，胆囊结石的诊断已不困难，但应分析是否合并其他病变。

（1）胆总管结石（2分）
（2）慢性胰腺炎　（2分）
. Z% W: `" @3 d （3）胃十二指肠炎症或溃疡（1分）

4 z$ v! ^& t2 ]7 Z 3.进一步检查（4分）
+ H1 ^0 C4 }$ h$ s1 _ （1）重复B超　注意观察胆总管直径、腔内有无结石。（1分）
（2）内镜B超　观察胆总管有无结石及胰腺情况。（2分）
（3）腹部CT　检查肝、胆道和胰腺。（1分）

4.治疗原则（3分）
. v, K [9 O) k* Y6 i3 j （1）开腹探查，胆囊切除术。或腹腔镜探查，胆囊切除术。（2分）
8 F0 x* g& P+ p9 Y4 o/ p （2）注意检查胆总管（直径粗细、压力、壁厚薄、有无结石），必要时行经胆囊管胆道造影检查，确定无结石后，不作胆道探查。（1分）
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