腹膜与肠系膜病变的CT表现

腹膜是覆盖于腹壁和腹腔脏器表面的一层薄膜，由内皮和少量结缔组织构成。腹腔脏器表面的较薄腹膜称脏腹膜，腹壁表面的较厚腹膜称壁腹膜。脏壁腹膜或脏腹膜之间，相互移行返折，形成了网膜、系膜和韧带等结构，内有血管、神经走行。上述结构的病变统称为腹膜与肠系膜病变，此类病变种类较多、发病率不等，影像表现有较多相同、相似之处，易于漏诊、误诊。本文收集经病理证实腹膜与肠系膜病例，结合文献复习，以期对此类病变提高认识。
一、 炎症性病变
（一）结核性腹膜炎
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，任何年龄均可发病，，常继发于肺、肠等结核。起病缓慢，病程较长，临床表现主要有腹胀、腹痛及发热、盗汗等结核中毒症状，原有肺结核病史，腹部触诊有揉面感有助于结核性腹膜炎的诊断。病变不同阶段具有不同病理表现：发病初期以腹膜、网膜等充血、水肿为主；当病变发展，腹膜、网膜及肠系膜出现不同程度增厚、黏连及渗出或伴有弥漫性小结节时，病理上以结核性肉芽肿为主；当病变进一步发展，系膜、网膜增厚、黏连更加严重时，病理上以纤维组织和干酪坏死为主，常伴结核性肉芽肿及肠黏连甚至肠梗阻表现。
CT表现：①腹水为中少量，壁腹膜增厚呈线带状，并有强化。②肠系膜呈团片状、污垢状改变，并伴有环状强化的肿大淋巴结。③大网膜增厚、黏连，部分呈饼状改变，强化明显。结合患者年龄较轻，有结核病史者，临床表现以腹胀、腹痛、低热为主，病程较长，可进行CT诊断。
本组病理证实5例，均见腹水及网膜不同程度增厚，未见实性或囊性结节，其中3例伴肠系膜串珠样改变，肠系膜血管束增粗，2例见肠系膜区增大淋巴结影。
（二）肠系膜脂膜炎
肠系膜脂膜炎是一种累及肠系膜脂肪组织的慢性炎症，脂肪坏死、炎性细胞浸润和纤维化往往呈不同比例混杂存在，当病变以炎性细胞浸润为主时即称为肠系膜脂膜炎，病因不明，多数学者认为是一种原因不明的特发性炎性病变，部分学者认为与腹部手术有关，临床上少见，可发生于任何年龄，90％以上病人累及小肠系膜，偶累及结肠系膜，临床症状包括腹痛、恶心、呕吐、厌食、发烧、乏力、消瘦、恶病质、大便习惯的改变等。少数病人无腹部症状，大多数患者实验室检查正常，部分患者表现白细胞升高、血沉加快和C反应蛋白(CRP)升高等。
CT特征：①围绕肠系膜大血管根部密度均匀或不均匀的脂肪肿块，与腹腔脂肪或后腹膜脂肪分界清楚，增强扫描肿块未见强化。②“假包膜”征与“脂肪环”征。“脂肪环”征表现为肠系膜根部大血管周围可见脂肪密度影围绕，病变包绕大血管根部但不侵及大血管。“假包膜”征表现为软组织密度影被病变边缘一圈薄层条索状软组织密度影包绕，系肠系膜炎症与周围正常脂肪组织的分界，代表炎症的一种自限性反应。③病变晚期可见病灶内血管扩张、受压改变。④少数病例肿块内可见囊变、钙化影，可见肿块内或后腹膜肿大淋巴结。

二、 肿瘤性病变
（一）腹膜间皮瘤
起源于间皮和（或）向间皮细胞分化的间皮瘤细胞。腹膜间皮瘤的发病率约为1-2/100万，属临床罕见肿瘤。此病可发生于任何年龄，多见于40岁以上，男多于女。临床表现无特异性，可有腹痛、腹胀等，亦可无明显症状。虽然接触石棉是恶性胸膜间皮瘤的主要原因,但其与腹膜间皮瘤关系尚不明确。腹膜间皮瘤文献有较多的分类：根据良恶性，分为良性、低度恶性、恶性；根据组织学形态，分为上皮型、纤维型和混合型，上皮型较多；根据病变范围，分为弥漫型和局限型，弥漫型文献报告相对较多；根据所含液体和实性成分，分为干性、实性和混合性；根据瘤体成分，分为实性、囊性和囊实性。
弥漫型恶性腹膜间皮瘤的ＣＴ诊断要点如下：(1)显著的腹腔积液；(2)腹膜不规则增厚；(3)广泛分布的腹膜结节、肿块，增强明显强化。局限型腹膜间皮瘤主要ＣＴ征象是：(1)上腹盆腔或后腹膜内巨大囊实性肿块，以囊性为主，囊壁厚薄不均，可见壁结节或肿块；(2)肿瘤实性部分明显强化；(3)一般无远处转移及腹水。普遍认为，上述影合影像表现不具有特异性，诊断尚需结合临床，以排除外性诊断思路为主，确诊需病理。
本组弥漫性恶性腹膜间皮瘤2例，1例表现为肝及胃肠道浆膜面明显不均匀增厚，腹腔内结节及囊性影，增强后实性区域明显强化；1例以中等量腹水表现为主，局部见小结节影。
（二）胃肠道外间质瘤
胃肠道外间质瘤可发生于腹膜及形成的结构，如网膜、系膜、韧带等，是一类发生于胃肠道外与GIST表型相同的肿瘤。以往对于EGIST的认识不足，此类肿瘤常被误诊为平滑肌肉瘤和恶性神经源性肿瘤等疾病，EGIST好发于中老年人，男女发病无大差异，多以腹部不适、腹痛、腹胀、腹部包块就诊。小肠系膜、结肠系膜、网膜及腹膜后区是其好发部位，患者以腹痛腹胀就诊者多见。GIST生物学行表现为从良性到显著恶性，文献上不乏GIST良恶性的参照标准，但事实上判断GIST的良恶性常常十分困难。Emory等将GIST分为良性、潜在恶性及恶性三类。最可靠的恶性征象是术中发现肿瘤浸润邻近器官或出现腹腔及肝脏等处转移，其发生率为25～30%。但对于无转移或周围脏器侵犯肿瘤，临床判断其生物学行为常十分困难，一些直径＜2cm肿瘤，核分裂像数目为1个/50HPF，甚至肿瘤无核分裂像，临床病理诊断良性，却在10年或更长时间发生转移。因此，2001年4月NIH(National Institute of Health)推荐用危险度替代常用的良恶性分类来评估GIST复发及转移的潜能。
EGIST的CT表现有以下特点：①EGIST体积较大，与恶性GIST大小相似； ②肿瘤形态与恶性GIST不同，以圆形或卵圆形为主，分叶少见；③肿瘤增强模式和边界与恶性GIST一致，多呈不均性强化，边界清晰，但肿瘤内不出现气液平面；④转移和播散模式与恶性GIST一致，表现为肝脏和腹膜转移为主，少见腹水和淋巴结转移。 EGIST的CT表现除肿瘤形态不同于恶性GIST外，肿瘤大小、边缘、增强模式、转移和播散方式均类似于恶性GIST。
本组7例腹腔内胃肠道外间质瘤，多较大、易坏死，但分叶较多；强化明显、动脉期点线状紊乱血管影；动脉期正常肠系膜血管进入肿块提示肠系膜起源。
（三）腹腔假性粘液瘤

腹膜假性粘液瘤又称假性腹水，为腹膜继发性肿瘤，以粘液外分泌性细胞在腹膜或网膜种植而导致腹膜内大量胶冻状粘液腹水为特征的疾病。目前多数研究者认为本病有两个特点：粘液性腹水；粘液或腹膜种植中有肿瘤细胞，二者缺一不可。
CT特点：(1)、腹、盆腔内囊样密度肿块，密度均匀，C T值近似水或略高，边缘性强化；多囊，囊壁大多厚度一致；并可在脏器表面形成扇贝状压迹；此征像较为典型；(2)有些病例可见斑点状钙化；(3)大量粘液形成时形似大量腹水，但肠管不能到达前腹壁，改变体位无腹水流动现象；(4)有些病例除了见到腹腔囊样包块外，还可显示原发灶及网膜、腹膜及肠系膜浸润改变、腹膜后淋巴结肿大。
本组8例均为弥漫性腹膜假性粘液瘤，主要表现为形态趋向固体化的腹水：密度相对较高，呈结节、团块状，腹水与其后方器官如肝、膀胱间有脂肪间隙，部分肝圆韧带内侵入较厚腹水，小网膜囊内出现积液；腹水包压肠管，向后收缩聚拢；部分腹水内结节状或不规则团状软组织影，增强后可有强化，其周围血管影增粗；腹水向实质脏器内侵犯而局部缺如。
（四）腹腔淋巴管瘤
淋巴管瘤多为淋巴管先天发育异常或良性肿瘤。好发于颈部、腋部，腹腔、腹膜后淋巴管瘤罕见，90%发生于2 岁以前，男性略多于女性。
腹腔、腹膜后淋巴瘤的CT特征：①形态上单房型呈圆形或卵圆形，病变范围较小；多房型呈不规则分叶状，常沿组织间隙匍匐性生长，形态与组织间隙形态吻合，病变范围较大。②病灶密度：因囊内容物性质而异，囊液为乳糜液时密度较低；囊液为浆液时，CT值近似于水；合并出血或感染时，密度偏高。有研究认为囊内脂肪液体是淋巴管瘤的特征改变，囊液CT值偏低具有较大的定性价值。③囊壁、间隔情况：多数可显示囊壁、间隔，囊壁、间隔明显增厚时提示合并感染；少数囊壁未显示，无壁结节是其与其他肿瘤的鉴别要点。④病变部位：腹腔内淋巴管瘤多发生于小肠系膜，可能与该区域淋巴网络丰富有关。
本组2例，1例位于肠系膜上，呈不规则多房囊状；另一例呈弥漫腹腔内分布，囊壁不强化，术后于一年后再次复发。
（五）腹膜转移瘤
腹膜转移常见于许多恶性肿瘤，尤其是盆腹部恶性肿瘤，原发肿瘤多起源于胃、结肠或卵巢，其次为胰腺、 胆道或子宫。初次就诊时无原发肿瘤病史者，可表现为腹胀、腹痛等，由于其临床表现多缺乏特异性，易发生漏诊和误诊。腹膜腔转移瘤转移途径：沿系膜、韧带直接蔓延；腹膜腔种植；淋巴转移；血行转移。腹膜转移瘤对腹部病变的鉴别诊断、肿瘤分期及治疗方案的选择有重要意义。
腹膜转移瘤CT表现多种多样，与原发灶及转移途径有关，常表现为：①腹水：多为中到大量腹水，局限性积液常是种植转移的重要征象；②网膜改变：包话网膜饼形增厚、结节灶、混浊样密度增高、囊样改变；③腹膜改变：可累及壁腹膜或脏器浆膜，呈不规则、结节状、条带状增厚，可压迫相邻肝、脾表面产生光滑压迹。④肠系膜：混浊样密度增高及结节状改变；⑤小肠壁增厚和肠管移位。⑥膜转移灶部位：右侧腹壁的腹膜受累多见，与右侧膈下负压及右结肠旁沟的解剖结构有关。⑦各腹膜增厚处可见强化，与正常腹膜强化程度、形态不同。⑧可伴腹腔淋巴结肿大。
本组临床或相关影像检查漏诊、误诊3例，最终病理分别为胃癌、胆囊癌及卵巢癌。1例以网膜、肠系膜多发结节影为主伴腹膜增厚，1例以腹腔内多发囊影为主，增强后环形强化、肝边缘压迹，1例以大量腹水为主，呈多处散在局限性分布伴肝边缘波浪状压迹，且临床腹水极易抽出。
（六）腹腔其它间叶源性肿瘤
1 腹腔血管瘤
腹腔血管瘤非常少见，包括海绵状血管瘤、蔓状血管瘤、毛细血管瘤、静脉血管瘤和血管淋巴管瘤5种，以海绵状血管瘤最常见。该病主要来源于腹腔的脂肪、疏松结缔组织、筋膜等。其临床表现与肿块来源、大小有关，位于肠系膜、腹膜后较小病灶症状较少，多由影像学检查时发现；较大者常以腹部肿块为主要症状、体征。
腹腔血管瘤CT表现大多数与肝血管瘤不一致，主要在于：平扫病灶可呈明显高低不均匀密度；多缺乏肝内血管瘤“早期边缘结节状强化并向中心扩展及延迟呈等密度强化”典型表现；巨大病灶无明显强化；病灶内静脉石常见并可见血管包埋现象。海绵状血管瘤肿块内常可见多发点状钙化(静脉石)。形成静脉石的原因是肿块内血栓形成、血块机化及钙化 。病灶内多发静脉石及血管包埋现象可能为该病重要的CT特征，有一定的诊断价值。
本组1例腹内有两处血管瘤，分别位于腹膜后右肾前方及肠系膜根部，见多发静脉石，强化不明显。
2 腹腔神经鞘瘤
神经鞘瘤是一种生长缓慢、起源于神经鞘膜许旺细胞的良性肿瘤,可发生在任何年龄,无性别差异。它可发生于腹腔的任何部位,一般发现时体积较大,边缘光整、清晰。病理主要由Antoni A区（富细胞区）和Antoni B区（疏细胞区）构成,两者在构成比例上的不同,决定了其影像表现的多样性，CT密度可从水样密度到肌肉密度。
CT表现为均匀密度肿块,增强呈均匀一致强化者,病理主要由Antoni A区及胶原组成,很少见到Antoni B区；而CT表现为密度不均匀肿块者,其等、略低密度区增强呈轻度至明显不均匀强化者主要由Antoni A区及胶原组成,点状、片状更低密度区增强无明显强化者主要由Antoni B区、陈旧性出血及囊性变组成。
本组1例位于肝胃韧带间，内有增粗的血管而呈点状强化，并充填式扩展。

三、肿瘤样病变
（一）肠系膜囊肿：
肠系膜为肠道附着于后腹壁的腹膜褶，解剖上可分为小肠系膜、阑尾系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜，其组织成分主要有：淋巴组织、脂肪组织、纤维组织、神经组织、平滑肌、血管组织、胚胎残留组织。肠系膜囊肿其病因多数认为是先天性胚胎淋巴管发育异常或是异位的淋巴管的不断生长所致，亦可由外伤、感染等引起。可发生于系膜任何部位，以发生于小肠系膜者多见。病理学分为：①浆液性囊肿：内含类似血浆的浆液；②乳糜囊肿：内含乳白色液体，多起源于淋巴管并被覆内皮细胞；较大、多房性和（或）囊壁上有平滑肌组织时，更趋向称为囊性淋巴管瘤；③间皮性良性囊肿（或多囊性瘤间皮瘤）：其囊肿内衬间皮细胞；④被覆其它成分囊肿：指肠系膜囊肿壁被覆其它成分，如肠重复囊肿，其囊壁被覆肠粘膜并有一层平滑肌组织。
CT表现特点：平扫显示为边界清楚的囊性肿块，可有分隔，囊壁较薄，内呈水样密度：单纯性密度极均匀；蛋白成分较多或合并出血，呈均匀略高密度，血凝块时呈不规则略高密度灶；继发感染者，则可有气液面等特征性表现。增强后囊壁无强化或略有强化，分隔可强化，内容物无强化。
CT定位特点：病灶分布与肠系膜密切相关，周围有相对恒定的肠管绕行，与腹内实质脏器及腹壁间有脂肪间隙存在；后方与腹膜后脏器、血管紧密相邻；由于肠系膜为后腹膜及腹腔的分界，较大时可部分位于后腹膜或腹腔，此点具有一定的定位特征；与肠腔不相通，肠腔内无充盈缺损。
（二）肠重复畸形：
消化道重复畸形病因不明确，有以下几种学说：①胚胎期肠管腔化过程异常，形成与消化道并行的囊肿状空腔；②胚胎早期形成的消化道憩室外袋残留，而正常发育时外袋逐渐退化消失；③外胚层和内胚层粘连，此可以解释消化道重复畸形常合并脊柱发育畸形，特别是食道重复畸形；④尾端孪生畸形，见于结肠直肠平行的管状重复畸形伴泌尿生殖器官重复。临床上根据重复肠管形态常分为4型：①肠壁囊肿型，位于肠壁肌层或黏膜下，形成圆形或卵圆形肿块，可向腔内外突出。 ②肠外囊肿型，囊肿附着于肠壁一侧与肠腔不相通，呈袋形结构。③肠外管状型，在正常肠管的系膜侧有一平行的异常肠管，一端或两端与正常肠管相通，若近端相通远端盲端则显著膨大。④憩室型，成袋状与肠腔相通。
重复畸形的肠管CT常表现为单房囊性肿块，囊内无分隔，囊内CT值近似于水，当囊内有出血感染时CT值可较高；囊肿可位于肠腔内、肠壁内或肠腔外的系膜缘，肠内和壁内的囊肿大多为球形，多与肠管不相通，肠腔外的囊肿大多为管状，位于系膜缘，一端或两端与肠腔相通，亦有不相通的；囊肿与所附着的肠壁紧密相连；囊壁与邻近肠管壁厚相近或稍厚，有时囊壁可呈双环；增强扫描囊壁可均匀强化，囊内无强化。

四、鉴别诊断
（一）定位征象的鉴别：
腹膜腔病变的结节、肿块及囊性改变，需与来源于腹腔脏器，或来源于腹膜后间隙，进行定位鉴别。CT征象有：位于交界区正常结构的移位表现；较大病变的中心部位；改变体位后病变移动度；病变本身的特征性表现。同时应结合临床资料进行鉴别。
（二）以囊性病变为主的鉴别：
腹膜及肠系膜病变中的恶性病变如的囊性间皮瘤、囊性转移瘤、腹腔假性粘液瘤，良性病变如的淋巴管瘤、肠系膜囊肿等，均以囊性改变为主要表现。鉴别要点有病史长短、病变形态、囊壁厚度及间隔、结节网膜增厚腹水等伴发表现、脏器表面压迹、强化特征、是否有原发灶表现等进行鉴别。上述鉴别难易不等，有时需穿刺病理进行鉴别。
（三）以腹水为主病变的鉴别：
有时腹膜及肠系膜病变中的结核性腹膜炎、转移瘤、恶性间皮瘤、转移瘤、腹膜假性粘液瘤及肝硬化等普通腹水以腹水为主要表现，甚至有时腹水为唯一表现，此时鉴别较为重要和困难。首先应进行良恶性腹水的鉴别，要点有腹水的分布特点，如以局限为主或以弥漫游离分布为主，小肠肠管分布形态，如向心性聚集或近腹壁下飘浮状，小囊网囊内是否有积液，腹水的密度，甚至胆囊的壁厚和大小等；其次，应结合每种病变本身的特点，分析是否伴有结节、肿块及囊性病变，胃肠道壁是否增厚及其增厚形态，实质脏器表面压迹，强化特点等进行具体病变的鉴别，同时应结合临床表现。
（四）以实性肿块为主病变的鉴别
腹膜及肠系膜病变中的转移瘤、间皮瘤、胃肠道外间质瘤、少见的腹腔间叶源性肿瘤，若以实性软组织肿块为主，此时鉴别较为困难，主要依据肿瘤本身的表现及伴发征象进行鉴别，同时结合病史及临床资料。