银屑病的药物治疗

首先应教育患者对银屑病有一个正确的认识，认识到银屑病是一个慢性病，至今尚无特效的治疗手段。不要轻信街头、甚至大众媒体的广告宣传。在当前，尚没有一个灵丹妙药，可以一劳永逸地治好银屑病。

患者应当注意避免感冒，有慢性扁桃腺炎，且经常发作者主张及早手术切除；注意劳逸结合，生活要有规律，避免精神紧张、过度劳累；关于饮食，对多数银屑病患者而言，不必忌口，但确有少数患者在吃了某些食物后皮损加重，此时应“吃一堑，长一智”，以后不吃就是了。酗酒应该避免。

局部治疗是寻常型银屑病的常规治疗方法。常用药物有煤焦油、水杨酸、糖皮质类固醇、VitD3 衍生物、蒽林软膏、喜树硷软膏和润肤剂等。


　
煤焦油制剂：1%煤焦油洗剂（商品名泽它）或煤焦油醑等可减少鳞屑，特别适合于头皮损害，与2%-6%水杨酸软膏配合使用可提高疗效。亦可与UVB联合应用。国内外研究并未证实长期外用低浓度煤焦油制剂会增加发生皮肤癌的危险性。

水杨酸软膏：5%-20%水杨酸软膏外用，适用于慢性斑块性银屑病皮损。外用不应超过体表面积的20%，与焦油、蒽林、糖皮质类固醇等合用可提高疗效。不能用于粘膜部位。高浓度对皮肤有一定刺激性，不能用于间擦部位或外阴部。

皮质类固醇制剂：皮质类固醇制剂有抗增生和抗炎作用，可抑制银屑病表皮细胞增殖和真皮炎性浸润。一般采用中效皮质类固醇制剂，如去炎松尿素软膏、艾洛松软膏等。根据皮损部位可选用霜剂、软膏或溶液剂，如发生在头皮的损害外用溶液剂较为方便。发生在掌趾部位的皮损或腰胝部、小腿等部位的皮损则需用强效的制剂，如丙酸氯倍他索霜膏、卤美他松软膏等，对慢性肥厚的皮损采用封包疗法可提高疗效。此类药物起效较快，但停药后易复发，可先用强效激素，皮损控制后以弱作用制剂维持。

皮质类固醇制剂外用可产生局部及全身的不良反应，应注意：

①不能大面积长期应用，可因吸收引起全身不良反应；

②面部、外阴部及皮肤皱折部位，儿童不能使用强效激素；

③任何皮肤类固醇制剂不能长时间连续使用，一般连续使用以不超过二周为宜。

蒽林软膏：蒽林有抑制角质形成细胞分裂增殖的作用，适用于慢性斑块性银屑病。常从0.1%开始应用，逐渐增加浓度。本药易使衣物着色，并有一定刺激性，可采用短时间疗法，即外用1%浓度蒽林制剂，30分钟后洗去药物。每日1次或每周3次，该法适用于慢性斑块型银屑病，因用药时间短，可减少对皮肤的刺激和着色。

VitD3 衍生物制剂：钙泊三醇软膏（50μg/g）和他卡西醇（2μg/g）。具有促进角质形成细胞分化成熟、抑制角质形成细胞增殖的作用，这是目前治疗银屑病最为有效的一类外用药，对斑块性银屑病最为适用。 每天外用2次， 一般2周起效，6-8周后皮损明显好转。之后可减少用药次数或间歇用药以维持长期疗效。每周用量不可超过100g，过量使用可能导致血清钙升高。正常外用对血钙和肝、肾功能无影响。本药外用后用药处可能出现红斑和轻微刺痛感，继续续使用可逐渐耐受。不用于面部、外阴和腹股沟部位。对发生在头皮的皮损可采用洗剂。与糖皮质激素联合外用可减少刺激发生，提高疗效。该药不能与水杨酸等酸性药物合用，因在酸性环境中，此药可被迅速灭活。

可采用序贯疗法，即先用此类药物控制皮损后，以皮质类固醇维持治疗。或每周周未用钙泊三醇软膏，平时用皮质类固醇制剂。此类药物目前尚没有国产化，价格较贵。

喜树硷软膏：有抑制角质形成细胞分裂增殖的作用。0.01%-0.1%软膏适用于慢性斑块性银屑病。本药刺激性较大，用药部位常发生局部刺激和色素沉着。不可用于黏膜、皮肤皱折部及外阴部。儿童不宜应用。

维甲酸制剂：维A酸是维生素A的衍生物，对角质形成细胞增殖有显著调节作用。常用的有维A酸霜剂和凝胶，如0.025%及0.1%霜剂（如迪维霜），高浓度可有局部刺激作用，治疗先从低深度开始；0.05%-0.1%他扎罗汀凝胶疗效较好，适用于慢性斑块性银屑病。他扎罗汀同样可引起局部刺激，如灼热、发红等，限制了其应用。

他扎罗汀与糖皮质激素联合外用，激素可降低他扎罗汀的刺激性，而他扎罗汀可减少皮质类固醇引起的皮肤萎缩。方法是白天外用一次中效或强效皮质类固醇，晚上于皮损处外用0.05%或0.1%的他扎罗汀凝胶，只要效果显著，未出现不良反应，治疗可持续进行，直到皮损变平，颜色变浅。此后，继续外用他扎罗汀每日1次，皮质激素制剂可逐渐撤下。另外，此药可与焦油或UVB照射联用。维A酸外用制剂由于很难吸收，几乎没有致畸性，也没有维A酸的系统不良反应，但慎重起见，禁止用于孕妇或哺乳期妇女。

其他：5%-10%白降汞软膏、5%硫磺制剂、5% 5-氟尿嘧啶软膏等。白降汞软膏治疗银屑病有肯定的疗效，但汞污染环境，且可产生系统毒性，目前已摒弃不用了。5% 5-氟尿嘧啶软膏是细胞毒类药物，外用刺激性较大，可造成局部糜烂，一般不用。他克莫司(tacrolimus)是一种新型免疫调节剂。0.03%和0.1%他克莫司软膏外用治疗特应性皮炎有良好疗效，文献报告也可用于限局顽固性银屑病的治疗。本药外用主要的副作用是使用部位的烧灼感。匹美莫司(pimecrolimus) 与他克莫司同属子囊霉素的衍生物，外用具有抗炎活性，且外用较糖皮质激素安全，不引起皮肤萎缩等皮质激素的不良反应，对银屑病的治疗效果尚在进一步研究。

三．系统治疗





对于较为严重性的银屑病，就要用到系统治疗了。这类治疗多对身体的其他 器官产生损害，因而应密切监测不良反应发生。





多用于严重类型银屑病如关节病型、脓疱型或对其他治疗无效的顽固寻常型银屑病患者。常用的有甲氨喋呤、维A酸、环孢素等。这类药物治治疗虽有较好效果，但常有系统性的不良反应，而且停药后病皮损很可能复发。因此，在使用之前需确定病人无肝肾及造血系统疾患，并应向患者交待清楚，服药一定要在医务务人员指导下，服期间要定期复查肝、肾功能及血常规， 一旦出现异常应立即停药。

甲氨喋呤（Methotraxate，MTX）：它与白血宁是最早用于治疗银屑病的细胞毒药物。对于各型银屑病均有效，主要用于红皮病型、严重关节病型银屑病，对于年龄超过50岁、皮损泛发、用其他方法治疗无效的寻常型银屑病患者，可考虑选用MTX治疗。

一般采用小剂量治疗。目前常用的治疗方案：
① 36小时疗法：每12小时口服2.5mg，连服3次，每周的同一时间重复治疗。皮损大部消退后可改为每10天至二周服药的方案；

② 一次性口服或注射（肌注给药），每次7.5-15mg，每周1次。

常见的不良反应有恶心、腹泻和口腔溃疡，骨髓抑制、肝功能损伤，长期用药可造成肝脏广泛纤维化，因此治疗期间要定期查血象及肝功能，必要时可肝穿刺活检。有研究认为MTX的累积量达到1.0g-1.5g时应行肝穿刺活检。文献报告甲氨喋呤总量超过1.5g后，发生肝纤维化的危险性增加，故累积量达到1.0g-1.5g时最好停用。也可采用“交替疗法”，适时交替使用不同药物，目的是减少MTX的累积量。由于MTX的50%-70%是与血浆白蛋白结合，因此可被酸性药物如阿斯匹林、保泰松置换，如同时伴有肾功能障碍则很易造成MTX中毒， 毒副作用增加。对肝肾功能障碍、贫血、白细胞低下及妊娠妇女禁用。

维A酸：芳香维A酸，主要是阿维A酸（acitretin，商名品芳希），主要用于严重银屑病的治疗，常用剂量为0.5mg/Kg.d，最大可至1mg/kg.d；脓疱型银屑病用药量较大，一般为0.75mg-1mg/kg.d；红皮病型银屑病开始不宜用大剂量，大剂量可能反使病情加重。用药2-4周可见显著效果，然后逐渐减少用量。

本药的不良反应较多， 一般在服药期间可有口唇、眼和鼻粘膜干燥、面红及可逆性的脱发。大约40%的人有血脂升高，但停药后可恢复正常。对肝脏的影响少见，可引起转氨酶升高，但有引起致命肝坏死的报告，后者发生可能和酗酒、MTX治疗及慢性活动性肝炎有关。维A酸最严重的副作用为致畸。药物能蓄积于人体脂肪内，缓慢释放进入血液中，半衰期为120天，因此生育年龄的妇女在服药及停药后的2年内应需避孕。临床上，对有生育要求的女性患者不应采用本药治疗。儿童也不宜服用。




有诸多用于银屑病系统治疗的药物，因而熟悉各种药物的适应证及相应的禁忌证是十分重要的。





环孢素（Cyclosporin A)：主要通过抑制T细胞功能，减少各种细胞因子的产生，从而抑制银屑病表皮增生和炎症。对红皮病型效果良好。一般初始剂量3-5 mg//kg.d ，以后0.5-1mg//kg.d 维持。但应注意高血压、高血钾、肾损害等不良反应。对于严重顽固的银屑病,一般治疗量在2-6mg/kg.d，2-4周见效后，然后渐减量，总疗程8周左右，但停药后往往在4周内复发，故有人认为减至1mg/kg.d后继续维持用药3-6月，效果更好。它和UVB、PUVA联合应用，能减少光毒性反应。不良反应如乏力、恶心、牙龈肿、多毛症、震颤等，一般不需停药。严重副作用是肝、肾毒性和高血压，应定期检查肝功、肾功能及血压，副作用的发生和剂量是正相关的，最好定期监测其血药浓度。


皮质类固醇：如口服强的松，肌内注射德宝松等。对银屑病的治疗，一般应避免系统使用皮质类固醇。因为长期应用不仅可产生诸多不良反应，而且停药后易出现反跳，如果突然停药，可发生脓疱型银屑病。对以往已使用过皮质类固醇者，或高热不退的红皮病型、脓疱病型等重型患者，在其他治疗无效时可短期应用。控制后减量。

抗生素：对发病与上呼吸道感染或扁桃腺炎有关的急性点滴性银屑病患者，发病初期，应当口服或静脉使用青霉素或红霉素等清除细菌感染的药物对患有慢性扁桃腺炎的患者，主张作扁桃腺摘除术。另外，根据超抗原引起银屑病的理论，对于头皮、腋窝、乳房下和会阴部的银屑病，可使用针对白色念珠菌、糠秕孢子菌等的药物，如伊曲康唑、氟康唑等。

其他免疫抑制剂：霉酚酸酯(Mycophenolate mofetil,MMF) 是霉酚酸的衍生物，具有选择性抑制T、B淋巴细胞作用。常用量1g/ d，分2次口服。适用于严重顽固的银屑病治疗。主要副作用为胃肠道症状、贫血、白细胞下降，肝、肾毒性较小，价格较昂贵。他克莫司(Tacrolimus，FK506) 适用于严重顽固的银屑病治疗。常用量0.05-0.15 mg/kg/d，分2次口服，或0.075 mg/kg.d静滴。副作用类似环孢素，但肾毒性和高血压很少，骨髓抑制作用不明显，价格昂贵。

羟基脲：多用于脓疱型银屑病。剂量1.0-1.5g/d，病情控制后渐减量。主要副作用是骨髓抑制，需定期检查血常规，肝毒性小。此外，硫唑嘌呤、环磷酰胺等免疫抑制剂都有不同程度缓解银屑病作用，但都具有骨髓抑制，肝、肾等毒副作用，应慎重使用。在服用期间应注意检查未梢血象及肝功能，一旦出现异常，就应及时停药。

其它（1）雷公藤多甙：口服，40-60mg/d，分2-3次口服，副作用以胃肠道反应和月经紊乱较常见，少数患者可引起白细胞减少和肝损害。有人报道火把花根片疗效与雷公藤多甙近似，但副作用相对较少。雷公藤多甙对男性的精子质量有影响，用药期间应注意避孕。（2）复立青黛胶囊：口服。适用于寻常型银屑病的治疗。

中医药治疗：中医称本病为“白庀”、“松皮癣”，认为本病主要病机为血热毒盛、气血瘀阻、日久伤阴耗血、血虚风燥。主要分两种证候论治。

①血热毒盛证：相当于进行期，皮损色红、鳞屑多，瘙痒剧烈，常伴口干、咽痛、舌红、苔黄、脉弦滑。治宜清热解毒、凉血活血。方用犀角地黄汤加减，水牛角片30g（先煎）、生地30g、赤芍15g、丹皮15g、蚤休30g、白花蛇舌草30g、银花15g、紫草15g、白鲜皮30g、苦参10g、土茯苓20g。水煎服，每日1剂，2个月为一疗程

②血虚血瘀证：相当于静止期，皮损色暗红、肥厚、鳞屑干燥，病程较长，舌淡红或暗红、脉搏弦细。治宜滋阴养血、活血润燥。方用增液汤合四物汤加减，生熟地各15g、天麦冬各10g、玄参15g、当归12g、赤芍15g、丹参30g、莪术10g、乌蛇10g、僵蚕10g、苦参10g、白鲜皮20g。水煎服，每日1剂。外治法：外用黄连膏涂搽，每日2次。

归纳与总结：

要想取得较好的治疗效果，首先让病人对银屑病有正确认识是十分重要的。对于寻常型银屑病局部治疗是常规的治疗方法，常用药物有煤焦油、水杨酸、糖皮质类固醇等，即使是多为外部用药，仍应注意各种药物的适应证。系统治疗多用于较为严重的银屑病，效果较为明显但多有系统毒性，因而应注意其对身体其他脏器的损害。