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本帖最后由 雪海 于 2012-8-1 23:43 编辑 我接到一病人，女，66岁，自己没有任何症状，只有轻微的乏力感。体温38度，血压100/60mmHg,无咳嗽咳痰、无气喘胸闷，听诊心肺无异常。给以0.5%GS250ml+曲松钠3.0，0.5%GS100ml+赖氨匹林0.9,0.5%GS250ml+氯霉素1.0静滴三天，无效果。让她做血常规示：WBC5.76 LYMPH16.2↓ NEUT%72.71↑ RBC3.61↓ ESR60mm/h↑.考虑有炎症又用0.9%NS250+新青霉素Ⅱ5.0、0.9%NS250+氧哌嗪5.0，甲硝唑0.5g静滴，三天未见效果，又考虑到疟疾，给口服伯氨喹3片，一日一次。现已用药4天了，发热仍然存在，且发热时间逐天提前，第一天在下午2：00左右，现在发病十天了发热时间提到上午7：00左右。现在想请大家帮助诊断一下是什么病。 |
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同意浮生版主的意见； 疟疾传染途径 (1)通过有感染性的按蚊叮咬。 (2)输血感染。在我国南方及国外疟疾流行区，献血者的血液可能含有疟原虫，输入病人后产生疟疾，其潜伏期比按蚊叮咬者明显短促，输血量越大，次数越多，潜伏期越短。 (3)通过注射器感染。钟惠澜等于1938年冬季无蚊虫期间，在北平发现突然爆发流行恶性疟疾，曾收治23例，并在当时为日军服务的朝鲜人开设的吗啡、海洛因小店中的注射器内找到了疟原虫，这是世界上首次记录。 潜伏期 由受到感染到出现发热为潜伏期。其长短取决于：①疟原虫的种类和株别。②疟原虫感染的数量。③感染的方式，例如由天然感染或人工感染，如经注射感染，是由皮下注射或输血引起。④受染者的健康状况与免疫状态。⑤是否服过抗疟药。⑥过去患疟史。 潜伏期以恶性疟最短，一般12天。三日疟最长，平均28天。间日疟及卵形疟平均13～17天，有些间日疟虫株潜伏期长达9个月或更长。 潜伏期末可出现前驱症状，主要有头痛、恶心、食欲不振等。 发热 (1)发热早期疟疾的发热与疟原虫的无性生殖过程密切相关。开始的四、五天内，发热并无周期性特点，而呈弛张热、间歇热或其他不规则热型，热度达39。c以上，肝常触及并压痛，血内疟原虫即使有，也很少。疟原虫的无性生殖节奏性确立之后，即可出现典型的周期性发热。 (2)典型的热发作间日疟与卵形疟的发热周期为48小时左右，所以隔日发热一次。三日疟为72小时，所以隔两天发热一次。恶性疟则天天发热。间日疟、三日疟或卵形疟如有双重或三重感染时，也可天天发热。如果同时感染两种或三种疟原虫，发热的表现当更为复杂。 热发作的时间，间日疟、三日疟与恶性疟多在上午，卵形疟多在晚上。 典型的热发作分三期，即寒战期、发热期与多汗期。 ①寒战期：发冷寒战骤然开始，若在盛夏，虽盖棉被数层也感不暖。此期共半至两小时，而后体温上升。 ②发热期：寒去则热来，体温上升，高达40～41。c，症状加重，皮肤发热，面红，结膜充血。口渴，多欲喝凉水，时有呕吐，下泻。呼吸急促，脉速而浮，达120～150/分。头痛剧烈，辗转不安，呻吟，小儿或病重的成人可出现惊厥，谵妄或昏迷。尿少而赤，尿道灼痛。患者热感，多揭去衣服。 一般为期4～6小时，而后进入多汗期。也有长达10～24小时不退热者。 ③多汗期：体温急剧自动下降，达36。c以下。大汗淋漓、衣服湿透，症状缓解，呼吸脉搏恢复正常，进入休止期。自觉舒畅而乏力，嗜睡，入睡数小时，醒后畅快，至疟原虫完成第二次无性生殖时，再重复同样发作。 两次热发作的间歇期内，多数患者体温正常，自己感觉良好。而在下一次热发作来临之前症状则很快明显化。 间日疟不经治疗时，第一周典型的热发作及症状均较重。以后逐渐减轻，经6～8周的反复发作，多自行缓解。但有些患者再经数周或数月可复发。恶性疟不经治疗，难以自行缓解，常致命。 各种疟疾的热发作期内，大多数患者周围血内可查见疟原虫，特别是恶性疟。发热一两周后，脾即可触及并继续增大，肝有时可触及并有压痛。肝功能可呈一过性失常。 各种疟疾的临床特点 (1)间日疟发热最为多见，经短期弛张热后，出现隔日的热发作，成人多有热发作的典型三期，但儿童病例则多不典型。症状与恶性疟相同但较轻。发病早期即出现脾辨大、贫血和白细胞减少。严重并发症少见，儿童可惊厥，本病很少致命。 (2)卵形疟临床表现与间日疟相似。 (3)三日疟隔两日热发作之外，还有三个重要特点：①无症状的虫血症患者较多见，成为输血方面的重要问题。②三日疟肾病，以非洲儿童患者为多。③疟原虫可在骨髓内存活二三十年而复发。 (4)恶性疟没有免疫力的人患恶性疟后并无典型的临床表现，而呈多种多样的异常．易误诊漏诊。发热的周期性很不规则，一般多每天发热。未出现并发症的患者，症状可能只有头痛、全身不适、恶心、呕吐、全身关节疼；查体可见不同程度的肝脾肿大和贫血。病程越长或感染越重时。肝脾肿大和贫血的程度也更明显。这种不很惹人注意的临床表现，可突然恶化为难以抢救的凶险危象。 严重的恶性疟最常见的为脑型疟，肝肾功能不全和严重贫血。 1)精神错乱是脑型疟的先兆，进一步恶化可出现搐搦、昏迷、超高热与定位性脑损害， 2)急性肾功能衰竭后，尿量减少，故应定时检查尿量与血中尿素含量，以便早期发现肾功能衰竭，因为经血液透析或腹膜透析常可挽救生命。 3)黄疸合并肝功能失常，易误为肝炎。 4)严重贫血常合并心力衰竭或血红蛋白尿。 5)有时出现严重水泻，类似霍乱，并可出现水电介质失衡、肺水肿和休克。 6)有的病例很象急腹症或急性阑尾炎。 7)急性心肌炎预后凶险，易致命，需注意。 诊断要点 一、流行病学资料：有在疟疾流行区生活或旅游史，近年有疟疾发作史或近期接受过输血。 二、临床表现：典型的周期性寒热发作，伴有脾肿大和贫血。 三、实验室检查：血常规检查、血涂片检查、腹部B超检查等 辅助检查 一、血象：白细胞正常或减少，可有红细胞、血红蛋白及血小板减少。 二、疟原虫检查：血涂片染色查疟原虫是确诊的最可靠方法。另外，可做骨髓穿刺涂片染色查疟原虫。 三、疟原虫抗原快速检测：经近年的临床应用证实，该方法简单、快速、方便、准确。 四、腹部B超检查可见肝、脾有不同程度的肿大。 |
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