这样处理肺性脑病可以吗？（打字打了两个来小时）

患者，女，60岁，以‘咳嗽 咳痰30年，活动后气促5年，嗜睡3天’为主诉收入院。
患者‘慢性支气管炎病史’30年，曾反复发作，多次住院治疗，病情好转后口服药物治疗（化痰片）。5年前被上级医院确认为‘肺心病’，未正规治疗。3年前在‘中国医科大学第一附属医院’诊断为‘慢性阻塞性肺疾病，肺性脑病’曾住院治疗。病情好转后口服药物治疗（具体不详，因为医大的药在任何医院很难买到）。1周前患者受凉后再次出现咳嗽，咳痰，咯少许黄白色脓性样痰，并出现逐渐加重的呼吸困难，3天前家属发现患者出现嗜睡，唤之不醒，经诊所输液（用药不详）后未见好转，今我院急救车接入院。病后未进饮食，二便失禁。
既往：如上述，无糖尿病及结核病，余无殊。
查体：T:36.0 P:120次/分 R：28次/分 BP100/60mmHg。神志不清，抬入病房，病危面容。压眶有反应，双瞳孔等大正圆，对光反射迟钝。口唇发绀（+），咽未查。颈软，右颈静脉充盈（+）。呼吸急促，三凹征（+），双肺可闻及弥漫性干/湿啰音（+），双肺底可闻及固定性湿啰音（+），无胸膜摩擦音，心音低钝/遥远，心律不齐，P2>A2，心底部可闻及舒张期奔马律（+）。腹软，肝右季肋下6.0cm,剑突下3.0cm，质软，移动性浊音未查。双下肢水肿（+），Babinski征（-）。
初步诊断：1，慢性阻塞性肺病 2，慢性肺源性心脏病 3，肺性脑病 4，慢性呼吸衰竭
处理（简单叙述，打字太费劲）：1，低流量持续吸氧，鼻鉰，留置导尿，急诊心电图 2，向家属交代病情，联系上级医院会诊，下病危通知书 3，三路输液 1路0.9NS400ml+欣康80mg+多巴胺40mg 6～8gtt/min 2路50%GS20ml+西地兰0.3mg静推，纳络酮0.8mg+生理盐水20ml静推，5%GS500ml+尼可刹米1.875g+氨茶碱0.5g+10%氯化钾15ml静点 3路地塞米松20mg静注 5%GS250ml+法莫替丁20mg+门冬氨酸钾镁20ml静点 5%GS100ml+头孢他定2.0g静点q8hivgtt 氯溴索100ml静点 0.9%GS200ml+纳络酮2.0mg，20gtt/min
这是我前两个月夜班的时候接的患者。 从医六年了，我还是第一次处理过这样的患者，也不知道这样合不合理，希望同仁们不吝赐教，共同学习，共同提高。

患者有心衰 液体量是不是大了点 怎么不用点速尿啊

处理的比我好，哈哈，学习了，后来怎么样，有效果吗？上面的说速尿，患者血压都不见的好，一支速尿下去、、、、、

也就得这么处置， 主要是吸氧。视乳头是否水肿？

抗感染也很重要，感染控制了，心衰就会慢慢好转。是要用速尿，要记24小时出入量，可以适当的给点碳酸氢钠。经治疗后现在患者情况怎么样了？

几点建议（供参考）：
1、根据提供病史，患者存在全心衰，洋地黄类药物在此类患者应用尚存争议，且患者感染、缺氧严重，易出现毒副作用，应该首选应用利尿剂，如需应用洋地黄制剂，需严格掌握适应症并慎用，有时应用不当会适得其反。
2、COPD患者多合并有肺动脉高压，除非并发休克，建议不要用多巴胺，以免加重肺动脉高压，增加心脏后负荷，诱发加重心衰。
3、呼吸兴奋剂应用问题，此类患者也要慎用，最好医院具备有创呼吸机条件（本人认为），主要怕导致呼吸肌疲劳发生周围性呼衰，加重原有病情并使病情复杂化。如果具备有创呼吸机条件，患者确实存在呼吸衰竭，血气提示CO2潴留明显，尚未到机械通气地步等情况下，可在密切观察病情和效果下酌情使用，以改善通气和CO2潴留。
4、其他同意2、5楼意见，建议注意严格控制液体量，同时此类患者常见Ⅱ型呼衰，呼酸，小剂量NaCO3可考虑应用，当然有血气分析参考下应用最好。

[ 本帖最后由 wosidax 于 2009-8-2 11:46 编辑 ]

你的资料已经很不错了 ，向你学习 。肺性脑病的治疗不外乎下列几种治疗；1 首先对各种慢性呼吸道疾病进行治疗 。2 控制感染 ，使用有效抗生素 。3 纠正酸碱平衡 ， 4改善呼吸功能 ，和二氧化碳出溜。 5 ，改善心衰情况 。6改善脑部情况 。对神经 ，精神方面做对症处理 。

六楼朋友的看法非常专业，把主要治疗用药的利弊概括的非常好，学习了！同时楼主的处理也相当不错了。也提点个人建议，仅供参考，毕竟有些东西目前来说都是有争议的。
1、肺心病心衰的治疗与其它疾病引起的心衰治疗方法是不完全相同的，洋地黄类药物，选择要格外慎重！其应用是有严格的适应症的，否则用本类药物只能是适得其反。不知心电图如何？要注意患者从发病后就未进食，二便失禁，有条件要急查个血离子，以此来区别患者的意识障碍是否是电解质紊乱导致的，患者本身缺氧严重，通常这种患者很多都存在电解质的紊乱（低钾、低氯等），再加上一般时候可能会应用到利尿剂，过分强心会加重低钾，很危险。另外COPD并肺心的患者用洋地黄类药物在推药前及推药中有条件一定要监测心电图。
2、关于呼吸兴奋剂的应用也应该慎重考虑，也就是要合理应用。虽然肺脑合剂中含有呼吸兴奋剂，绝大多数医院可能也是这样应用的，但目前对于COPD引发的呼衰本类药的应用还是有争议的，因为本类疾病肺功能很差，中枢反应低下，应用呼吸兴奋剂，易使呼吸肌更加疲劳，有加重病情的可能。对于什么时候应用，六楼朋友说得已经很明白，我个人很赞同。有条件是必需查血气，视情况酌情应用。
3、了解一下平时患者的基础血压，如果与平时没有明显差异，我个人觉得速尿可以选用，尿量？一定要查个离子，该纠正的一定要纠正，其实说得简单，纠正有时也确实有一定的困难。多巴胺那组可以不用，理由同六楼，可以改为酚妥拉明（视血压调滴数），降低肺动脉压，减轻心脏负荷。
4、如果有条件，可以用甲强龙替换地米，看楼主在用法莫预防消化道的出血，但是也要注意观察，毕竟患者缺氧严重，再加上应用激素类药物，如果出现其并发症，积极处理。
5、还是那句话，有条件必需急查个血气，视情况纠正酸碱平衡紊乱。这类疾病一般为Ⅱ型呼衰本型呼衰中呼吸性酸中毒的发生率是比较高的，如果仅仅是个呼酸，主要的治疗措施还是改善肺泡的通气量，是不适合补碱的，否则更加容易加重CO2的潴留。就是需要纠酸时也最好是小剂量使用碳酸氢钠为宜。
6、有脑水肿时适当应用甘露醇脱水。
7、液体量还是要稍微控制的，注意肾功能。有条件常规检查还是要急检的。
8、原发病的治疗，抗生素的选择及合理应用是非常重要的，本次发病的主要诱因可以看出是感染造成的，他啶日二次用药就可以（肾功？），原发病的治疗用药楼主处理的比较到位就不多说了。
其实肺脑的治疗原则，说起来容易，做起来真的有很大的难度！通常这种情况已经是本类疾病的终末期了，病情无时无刻都在进展，很多药物用起来都有利有弊，很多指标需要随时监测，药物要随病情变化也要做相应调整。看看本患者病史相当长，也有过肺脑的病史，病情比较危重，所以楼主的处理是值得我们学习的。

[ 本帖最后由 安宁 于 2009-8-2 21:41 编辑 ]

请问安宁老师 心衰的患者有脑水肿时甘露醇怎么用啊？滴速快了和心衰矛盾吗？该怎样用啊？

甘露醇只有快速静滴,才有治疗作用,而甘露醇的药理作用,主要为脱水利尿,而脱水利尿正好能减轻心脏负担,因此应该沒有矛盾。

原帖由 白杨888 于 2009-8-2 20:51 发表

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请问安宁老师 心衰的患者有脑水肿时甘露醇怎么用啊？滴速快了和心衰矛盾吗？该怎样用啊？

1、首先，要明确COPD并肺心病心衰的患者，疾病本身就属于慢性心功能不全——慢性过程，所以用药要分清主要矛盾与次要矛盾的关系。
2、心衰的患者，液体速度过快肯定会加重心脏负担的，其实这样的患者很多药物的应用都有利弊，只能是综合去考虑，也就是说当利大于弊时就要考虑应用，随时监测重要指标。由于肺性脑病缺氧、CO2潴留，CO2会通过血脑屏障进入脑组织，从而导致脑细胞、脑间质的严重水肿，如果病情严重，是需要脱水治疗的，甘露醇量可以用125ml/次，而不用全量，快速静点即可，同样有脱水的作用。想想如果有严重的脑水肿，而不去积极脱水，会容易形成脑疝的，那样对患者来说将得不偿失。要注意的是，由于脱水后容易导致血液浓缩，痰液难于排出，加重病情，所以主张以轻度或中度脱水为宜。

真心的谢谢大家，看到上面的回答，个人受益非浅。由于最近忙于各种各样的升学宴，一直没有来论坛看看。那位患者在应用纳洛酮15分钟左右能做简单问答，但答非所问的时候多。由于患者病情重，小院能力有限，第二天下午转入上级医院治疗了。（后来我打电话问病人家属）在上级医院住了六天出院，出院后买了一个制氧机，每天吸氧8个小时。一直在口服化痰片。

好帖子，一定要顶！！！！