女性，18岁，口干、多饮伴多尿3年

病例介绍

一般情况：患者，女性，18岁。

主诉：口干、多饮、多尿3年。

病史：患者3年前受凉感冒后出现口干、多饮、多尿及乏力，体重略有减轻（具体不详）。病初体重70余斤。否认当时有恶心、呕吐、腹痛、呼吸深大及意识障碍等症状。就诊于当地医院，查血糖15.2mmol/L，尿酮体、尿糖均阳性，血气分析PH：7.348，PCO2：20.1mmol/L，BE：－14.8mmol/L，HCO3－：15.0mmol/L。馒头餐试验示胰岛素、C肽曲线低平。GAD、ICA、IAA均为阴性。诊为1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒。给予补液以及小剂量胰岛素治疗，后复查尿酮体（－）。遂改用诺和灵R和诺和灵N混合早晚餐前皮下注射。此后多次查尿酮体均阴性。近1年来胰岛素用量为诺和灵R 3U、诺和灵N 8U早餐前皮下注射，诺和灵R 2U、诺和灵N 2U晚餐前皮下注射。监测空腹血糖5-6mmol/L，餐后两小时血糖8-9mmol/L。

既往史及家族史：患者既往体健，无听力减退、耳聋。其姥姥、母亲均有糖尿病，姥姥有耳聋。一姨有神经性耳聋，未查血糖。

入院后查体：T：36.8℃，P：70bpm，R：18bpm，BP：110/70mmHg，Ht：155cm，Wt：45kg，BMI：18.7kg/m2。体形偏瘦，发育正常，神清语利。黑棘皮症（－）。甲状腺不大，双乳腺V期，触发泌乳（－）。心肺未见异常。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。足背动脉搏动有力。

辅助检查：
血常规：WBC 6.44*109/L，Hb133g/L。
尿常规：KET（－），Glu（－），PRO（－）。
肝肾功能：正常。血脂：CHO 5.18mmol/L，TG 0.92mmol/L，HDL-C 1.67mmol/L，LDL-C 3.12mmol/L。HbA1C 7.2%。GAD（－），ICA（－）。
眼底正常。8hUAE：7.25g/min。
听力测试：高频神经性听力下降。

入院后诊治经过：患者入院后我们对其病情进行了分析。患者起病年龄小，体形瘦，以酮症起病，需考虑1型糖尿病的诊断，但是不支持1型糖尿病的地方有病初查GAD和ICA均为阴性以及患者对胰岛素的需求量较小。结合其有糖尿病和耳聋的家族史，考虑有线粒体糖尿病的可能。嘱患者母亲来我院行听力测试，其姨行OGTT检查。结果显示，患者母亲也存在神经性耳聋，其姨已达到糖尿病的诊断标准。其一表姐目前血糖正常，无听力损害。其家系图如下。提示该家系线粒体糖尿病的可能性比较大。为进一步明确诊断，我们提取该家系人员外周血行DNA检测。结果显示，所有母系一方的家族成员（图1 Ⅰ2、Ⅱ2、Ⅱ4、Ⅲ1、Ⅲ2）均存在线粒体tRNALeu（UUR）A3243G突变。进一步从基因水平证实了该诊断。治疗上，继续患者之前使用的胰岛素，根据血糖情况调整胰岛素用量，胰岛素用量约为30U/d，FBG 5-6mmol/L，2hPBG 6-8mmol/L。

诊断：线粒体糖尿病

病例讨论：

线粒体糖尿病也称为母系遗传的糖尿病伴耳聋（MIDD），首次是在1992年由van den Ouweland等学者报道的。该学者描述了一母系遗传伴耳聋的糖尿病家系，基因检测显示线粒体基因tRNALeu（UUR）存在A3243G突变。此后，大量新的点突变、缺失和复制在线粒体基因上陆续被发现。但是，tRNALeu（UUR）A3243G突变被认为是最常见的具有致病性的突变。当病理性突变影响线粒体功能时，胰腺β细胞ATP产生减少，ATP/ADP比率下降，KATP关闭受影响，从而导致胰岛素分泌减少。如果A3243G突变影响到其他器官功能，还可能会出现肌病、脑病、乳酸样酸中毒和卒中样发作（MELAS）综合征，慢性眼外肌麻痹（CPEO）和心脏异常等。

MIDD的临床特点是母系遗传，青年到中年起病，体形偏瘦，高频神经性听力损害，胰岛细胞自身抗体阴性以及进展性胰岛素分泌减少。

该患者3年前在当地医院诊为1型糖尿病，此后一直使用胰岛素治疗。入院后我们对其糖尿病的分型诊断进行了分析：1型糖尿病：支持点有患者少年起病，体形较瘦，以酮症起病。不支持点为患者虽以酮症起病，但是在出现酮症前有感染明确诱因，此后在病程中未再有过酮症倾向；病初查GAD、ICA和IAA均为阴性；现病程已有3年，但胰岛素用量相对较小。虽然病初馒头餐试验示胰岛素、C肽曲线低平，但这也可能与当时血糖水平较高，高糖对β细胞的毒性作用有关。结合患者糖尿病呈明显的母系遗传，家族中受累个体伴有不同程度的听力损害，使我们产生了对线粒体糖尿病的怀疑。DNA检测显示母系一方的家族成员均存在线粒体tRNALeu（UUR）A3243G突变，进一步在基因水平正式了该诊断。

专家点评

患者为青年女性，初始3年一直按照1型糖尿病来诊断和治疗，患者姨母也为糖尿病患者，亦在我院门诊随诊治疗，平素没有注意到耳聋的情况。患者住院后才将患者的家族母系遗传病史和耳聋的家族史结合起来，提示线粒体糖尿病的可能性，进行基因检测后确定为线粒体糖尿病。对于特殊类型的糖尿病诊断需要临床详细的病历资料，尤其是青少年糖尿病一定需要除外特殊类型糖尿病方能确定为1型糖尿病，尤其胰岛细胞及胰岛素相关自身抗体阴性时。（张饰 李玉秀 北京协和医院）

感谢楼主提供这样好的病例，学习了！

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