| 张某，65岁，因胃脘部疼痛来诊，自述六个月前出现胃脘部疼痛住进农垦医院，检查为糜烂性胃炎，经治疗好转十天出院。后隔半个月胃病即复发，又住进市人民医院，检查糜烂性胃炎，经治疗好转十五天出院。时隔一月胃病复发，住进州人民医院，经治疗无好转出院，各地寻中医治疗，效果均不佳。日前据别人介绍来我处求诊。时见：精神抑郁，焦苦面容，手抚其胃脘部，述其胃脘部疼痛，性质隐痛持续性，诊其胃脘部柔软，无包块。口干，大便干，色黑。舌质红无苔有青色瘀斑，左手三关皆芤，右手细涩。请大家讨论此病。 |
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张某，65岁，因胃脘部疼痛来诊，自述六个月前出现胃脘部疼痛住进农垦医院，检查为糜烂性胃炎，经治疗好转十天出院。后隔半个月胃病即复发，又住进市人民医院，检查糜烂性胃炎，经治疗好转十五天出院。时隔一月胃病复发，住进州人民医院，经治疗无好转出院，各地寻中医治疗，效果均不佳。日前据别人介绍来我处求诊。--------说这些倒是来精神，非常详细呀！ 时见：精神抑郁，焦苦面容，手抚其胃脘部，述其胃脘部疼痛，性质隐痛持续性，诊其胃脘部柔软，无包块。口干，大便干，色黑。舌质红无苔有青色瘀斑，左手三关皆芤，右手细涩。请大家讨论此病。——你在浪费大家时间 |
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不育案 杨生 男 29岁 工厂工人，2012-7-30 病史简要：婚后2年无子，多处治疗无果，2012-7-29查精液显示精子活动率下降，活动率40，a级活动率5，b级活动率20。 刻诊：面色黯黄，体格中等。天气热怕热，夏天动则汗出较多，醒后有汗出，汗出以胸背为多，无论天气寒热手足心皆有微汗出，睡觉双脚无论天气寒热皆不能覆被，覆被则发热，无畏风寒。纳佳，吃辛辣之物则汗出多。口渴，饮水多，喜温饮，饮凉则胃口差，饮后解渴。大便日两次，色量可。小便量可，色偶清多微黄，夜尿少，偶有一次。睡眠佳，易入睡，时有梦，醒后精神微差想多躺一会。无心烦，性生活尚可，余可。 舌象：舌质淡红胖微暗，边有微齿印，边尖布满小红点间杂有瘀点。苔白滑，根厚腻，舌中有一条长纵裂纹。 双手脉：总按沉，寸关无力涣散稍滑数，尺部微而难寻。每分钟跳动85次。 六纲：属厥阴（虚劳病） 五证：饮滞燥 处方：加减肾沥汤加真武汤两剂 每日一剂，取首煎分温三服。 方中猪肾不入药同煎，嘱加白术茯苓作食疗。 医者略按：真阴不足，阳虚不化饮，营血亏虚瘀滞， 二诊：2012-8-6，两剂药后患者自己再去检查（估计是不信医之故），2012-8-6化检单示活动率及b级活动率已正常，a级活动率有上升（具体数值已忘记）但还低于正常值。 处方：原方继进八剂 |
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本帖最后由 kaikai8368527 于 2012-8-26 02:59 编辑 汉传中医师承网http://zhongyi999.com.cn/forum.php问诊单 声明：因为局限于网络，为保证医患双方利益，本论坛咨询室不予接纳急症患者，请急诊者去当地医院接受治疗 姓名： 性别 ： 年龄： 婚否： 民族： 长期居住地： 职业： 单位： 出生年 月 曰 时 病史采集时间： 病史陈述者：（本人或代诉） 发病时间： 身高： 体重： 血压： 体温： 心率： 主诉： （（确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统病患的诊断线索）如：“咽痛、高热2天”，“畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天”，“活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周”，“多饮、多食、多尿、消瘦1年”，“2 周前检查超声发现胆囊结石”等。） 现病史： （详细叙述发病时间、诱因、主要症状、伴随症状、治疗经过以及都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病? 所用中西药?见效情况.） 既往病史： （家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.） 个人史： （个人嗜好：嗜烟酒,甜食等等.，性格喜恶：内向、外向、暴躁、性急、生气等等.，妇女月经、婚育情况，以及居住条件） 家族史： （家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.） 对何种药物过敏： 服用激素史： 手术史： 以下请详细填写： 一、神色 （一）神：神志是否清醒 （二）精神：○安静 ○爽朗 ○恍惚 ○呆钝 ○沉郁 ○烦躁 ○疲惫 （三）面色： ○青 ○黄 ○赤 ○ 白 ○ 黑 ○鲜明 ○暗晦 ○枯涩（有条件可以用数码相机拍面相照片上传） 二、详细问诊病情 （一）寒热情况 1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。○夏天特别怕冷。○冬天特别怕冷。○冬季睡时双足不暖 （睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。 2、发热：○体温升高。○体温不高自觉热感。○午后或入夜自觉热感。○发热下午为甚。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。 ○高热不退。○低热持续。 3、寒热：○热多寒少 ○寒多热少 ○寒热往来 ○上寒下热 ○上热下寒 （二）汗出情况 ○平时宜汗出，活动后尤甚。○平时不出汗。○睡时汗出。○醒后汗出。○但头汗出。○手足心汗出。○半身汗出 （三）疼痛情况： 1、疼痛的部位：○头顶。○头左侧。○头右侧。○前额部。○头后部。○胸骨后痛。○左肋痛。○有肋痛。○双肋痛。○上腹部（左中 右）。○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。○浑身痛 2、疼痛的性质：○胀痛。○刺痛。○冷痛。○灼痛。○隐痛。○绞痛。○重痛。○空痛。○酸痛。○固定痛。○走窜痛。 （四）其它部位情况： 1、心胸情况：○有无胸闷○心慌○心悸○胸痛○心中发紧○心前区痛○气急○气喘 2、腰背：○ 酸 ○重 ○如压大石 3、小腹：○发凉○发热○胀痛○膨隆○腹部静脉曲张 4、腿： ○凉○热○痛○内侧外测○筋紧无力○骨发空○站立觉累○静脉曲张 5、足：○凉○热○麻○跟痛 6、其他：○咳○喘○咳痰黄白○痰质稀稠○鼻通否○流涕否○咽痛否○耳鸣耳聋否○淋巴节肿大否○牙出血否○左右眼红肿○痛○干涩○胀○阳 痿○早泻○遗精○死精○血精○不射精○眩晕 （五）、饮食、口味情况 1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○ 饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉。 2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸、○口酸。 3、口渴：○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。 4、口感：○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。 （六）二便情况 1、大便：○大便每天一次。○大便每天二次。○大便每天二次以上。○大便二天一次。○大便三天一次。○大便4---10天一次。○大便偏 干。○大便稀溏或完谷不化。○大便先干后稀。○大便硬如算盘子呈颗 粒状。○大便软而成条形。○大便排解迅速。○大便排解正常。○ 大便排解困难。○大便排解粘腻、不爽、下坠。○大便时肛门灼热。○ 2、小便：○小便清淡。○小便色黄。○小便不畅。○喝完水后很快就想小便。○小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。○无夜起小便。○夜起小便一次。○夜起小便二次。○夜起小便二次以上。○小便时涩痛或余沥不尽。 （七）睡眠情况： 1、失眠：○病人不宜入睡。○睡后易醒，醒后再难入睡。○醒后能迅速再次入睡。○时时惊醒。○无梦。○少梦（偶而做梦、醒后记不 清楚）。○多梦（梦寐纷纭）。○恶梦（有时会从梦中惊醒）（或见阴人）。 2、晨醒后：○精力充沛。○早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。 3嗜睡：○困倦易睡。○朦胧不清醒。○饭后神疲困倦易睡。 （八）劳逸、情志情况： 1、劳逸：○身体消瘦。○身体肥胖。○容易疲劳。○困倦乏力。 ○ 腰膝酸软。○动则气喘（上楼或跑步时）。○平时不爱活动。○喜欢 坐着或躺着。 2、情志：○自制力强，遇事理智、冷静。○自制力差，遇事冲动、易怒。○性格外向，乐观开朗。○性格内向，抑郁、多愁善感。○爱 叹息则舒。 （九）月经带下情况： 1、月经：○月经时间每月准时而至。○月经时间提前（7天以上）。○月经时间推后（7天以上）。○月经先后不定。○月经量正常。○ 月经量偏少。○月经量偏多。○月经淋漓不尽，断断续续。○月经颜色淡红。○月经颜色鲜红。○月经颜色污黯。○月经颜色呈黑色。○ 月经有紫黑色块状物。○月经前3---5天胸肋胀痛。○月经前3---5天小腹胀痛。 2、带下：○带下色白、量多、质清稀、无臭味。○带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。○带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。 3、胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？） （十）舌诊情况（有数码相机者请上传舌苔照片） 1、舌体：○舌体正常。○舌体瘦小。○舌体胖大或满口有齿痕。○舌体干燥○湿润 2、舌质：○舌质正常。○舌质淡。○舌质红。○舌青紫。○舌绛红。○舌尖红。○舌边尖红。 3：舌苔：○舌苔薄。○舌苔厚。○无舌苔。○花剥苔。○舌苔白。○舌苔黄。○舌苔灰。○舌苔黑。○舌苔水滑。○舌苔干燥。○舌苔腐 腻。○有裂痕○舌苔光洁如镜 （十一）脉象： 脉象：每分钟次数，三指由轻到重按脉，有力无力？脉形粗细，松紧，是否停顿 （十二）发病规律情况： 1、病情无规律 2、规律情况：○病情冬季加重。○病情冬季减轻。○病情夏季加重。○病情夏季减轻。○病情下午加重。○病情夜晚加重。○病情遇热加 重。○病情热冷加重。○病情活动后加重。○病情活动后减轻。○病情休息后加重。○病情休息后减轻。○病情饮酒后加重。○病情饮酒 后减轻。○病情与情绪有明显关系。○其他规律情况自行写明。 （十三）五脏证状 1、肝：○两胁下痛，痛引小腹。○目视不明，○耳鸣，○心有恐惧。○耳聋，○面颊肿，○关节肿痛，○肌肉容易抽筋。○头晕○干呕 2、心：○心胸内痛○，胁下支满○，胸背肩胛间痛，○两臂内痛。○胸腹胁下与腰相引而痛。 ○ 多悲伤，○眩晕晕倒 3、脾：○腹痛○食后腹泄；○四肢倦怠萎软，○ W(腹满肠鸣，○溏泻，○食不消化；○身重，○饥饿感，○肉痛，○足痿不收不能步履，○ 行动多抽筋，○脚下痛。 4、肺：○鼻息不利；○喘咳，○咳喘逆气，○端肩喘息，○背痛，○汗出恶风；○胸中痛，○气短○耳聋，○咽干。○皮肤痛，○发寒热，○ 汗出，○咳动肩背 5、肾：○四肢逆冷，○腹满，○面色正黑，○小便不利，○大便难，○CZ腹大胫肿，○身重，○嗜睡 ○腰痛，○腹痛，○腰骶痛，膝挛， 足根痛。 ○骨痛按之不解，○肩背项强痛，○眩晕晕倒 （十四）六经症状 1、太阳： （1）○发热，○汗出，○恶风，○头痛，○脉浮缓，○有时可见鼻塞干呕 （2）○发热，○恶寒，○头项强痛，○体痛，○无汗而端，○脉浮紧 （3）○小便不利，○小腹胀满，○发热烦渴、○渴欲饮水，○水入即吐，○脉浮或浮数。 （4）○少腹急结，○硬满疼痛，○如狂或发狂，○小便自利或不利，○或大便色黑，○舌紫或有瘀斑，○脉沉涩或沉结。 2、阳明： （1）○身大热，○大汗出，○大渴引饮，○○脉洪大；或见手足厥冷，○喘促气粗，○心烦谵语、○舌质红、○苔黄腻。 （2）○曰哺潮热、○手足汗出，○脐腹胀满疼痛，○大便秘结，○或腹中转失气，○甚者谵语，○狂乱，○不得眠，○舌苔多厚黄干燥○， 边尖起芒刺，○甚至焦黑燥裂。○脉沉迟而实；○或滑数。 3、少阳： （1）○往来寒热，○胸胁苦满，○默默不欲饮食，○心烦喜呕，○口苦，○咽干，○目眩，○苔薄白、○脉弦。 4、太阴： （1）○腹满而吐，○食不下，○自利，○口不渴，○时腹自痛。○或舌苔白腻，○脉沉缓而弱。 5、少阴： （1）○无热恶寒，○脉微细，○但欲寐，○四肢厥冷，○下利清谷，○呕不能食，○或食入即吐；○或脉微欲绝，○反不恶寒，○甚至面 赤。 （2）○心烦不寐，○口燥咽干，○小便短赤、○舌红，○脉细数。 6、厥阴： （1）○消渴、○气上冲心，○心中疼热，○饥不欲食，○食则吐蛔。○手足逆冷，○下利，○心中烦满，○寒热往来 附： ★中药煎煮方法★ 1、先用冷水将药物浸泡30分钟； 2、用水量:以8----10碗水煎成3碗。 3、大火煎开后，再用小火慢熬50分钟左右； 4、如嫌煎药麻烦，可用大罐将3---5剂药同时入煎。过滤后去掉药渣，将药汁放冰箱中，喝时加热至沸腾，稍后再温服。 5、生姜切碎，大枣掰开。 ★中药服用方法★ 1、温热时服用，1小碗/次，3次/曰。 2、脾胃功能不佳者，少喝多餐。即：一次喝半杯，一天喝5-----8次。 3、非特殊情况，月经期间停服中药。 4、偏于滋阴的药多饭后和临睡前温服；偏于温阳的药可饭前空腹服用；病在上饭后服，病在下饭钱服。驱虫药空腹服。 5、凡药皆可饭后一小时服用。 ★服药反应★ 凡服药后出现各种反应，不要惊慌，请阅读论坛诊室内置顶的《治疗反应》一文，进行了解。 ★医嘱禁忌★ 1、服药期间，饮食宜清淡，忌肥腻香燥、辛辣之品。（忌牛羊狗肉、大蒜，洋葱，生冷腥腐，海鲜，无鳞鱼，腌制食品及泡菜等） 2、可适当活动，但避免过于劳累，应多加休息。 3、情绪宜稳定开朗，忌抑郁或暴怒。 4、保持正常睡眠，不要熬夜。 5、注意保暖，不要着凉。 6、服药后避风，预防外邪的侵袭，妨碍治疗进展。 7、长期慢性病当坚持服药，不可间断。 8、节制房事，宁心养神，性行为7---10天/次为宜。 9、肾病患者忌盐或低盐饮食；糖尿病患者忌糖及甜食。 10、长期服用西药者，不宜骤然停药，要逐渐递减。 11，服药5剂无效果，请转贴其他咨询室另诊。 |
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