诊疗指导---呼吸系统感染（共八节）第六节 社区获得性肺炎

诊疗指导---呼吸系统感染
学习成果
1. 呼吸系统感染的诊断与治疗。
2. 呼吸系统感染的用药原则。
关于作者
肖永红
浙江大学医学院附属第一医院 教授 主任医师 博士 博士研究生导师

第六节 社区获得性肺炎

概况
社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia, CAP）又称为医院外肺炎，指在社区环境中人体受到各种病原微生物感染而发生的肺炎。与住院患者所发生的院内感染肺炎不同，两者在患病人群、病原微生物构成、细菌耐药性等方面存在极大差别，须区别对待。
虽然抗菌药物广泛使用，CAP仍然是临床常见的感染性疾病，特别在65岁以上老年人发病率更高。
发病率全球1～30/1000/年，欧美国家5～11/1000/年；美国普通人群：1~11.6 / 1000， > 65 岁：25~44 /1000， 护理院> 65岁：68~114 / 1000；560 万病人 /年；110万入院；第6位死亡原因，45000 人/年；感染性疾病中首位死因；花费84 亿美元。
病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等病原体都可以引起CAP，临床最常见病原菌是肺炎链球菌，在不同地域非典型病原体（包括支原体、衣原体、军团菌）发生比例差异较大。对有基础疾病患者流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等也可以引起CAP，老年患者革兰阴性菌明显增加。有慢性肺损伤患者，铜绿假单胞菌感染也不少见，吞咽困难与神志不清等伴有吸入危险者，厌氧菌感染不少见。

诊断要点
符合以下1项～4项中任意一项加第5项者，均可确诊CAP：
新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重；并出现脓性痰。
发热。
体检发现肺实变体征或（和）湿性罗音。
血白细胞>10×109/L或<4×109/L；伴或不伴核左移。
胸部X线检查发现片状、斑片状浸润阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。

确诊CAP之前需要与以下疾病进行鉴别诊断：肺结核、肺部肿瘤、肺栓塞、肺不张等。
确诊为CAP患者，需要判定是否为重症肺炎，重症肺炎需要及时住院，甚至入住监护病房。凡具有以下情况者需要考虑重症肺炎：
呼吸>30次/分；
PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2<300；需要进行机械通气；
血压<90/60mmHg；
胸片发现炎症累及双侧或多叶肺；
尿量<20ml/h或<80ml/24h。

药物治疗

对症支持治疗：

抗菌治疗：根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等选择抗菌药物：

青壮年、无基础疾病患者可门诊治疗，选用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）±红霉素（阿奇霉素）口服治疗，也可用大剂量青霉素G(240万单位，每6小时1次)或头孢唑啉（2g，每8小时1次）静脉滴注±红霉素（阿奇霉素）口服治疗；疗程1周～2周。
老年、有基础疾病、病情稳定者可门诊治疗，可选用头孢呋辛（1.5g，每8小时1次）静脉滴注±红霉素（阿奇霉素）口服治疗；也可用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）±红霉素（阿奇霉素）口服治疗，或左氧氟沙星（500mg，静脉滴注，每日1次）；疗程1周～2周。
吞咽困难或神志不清，考虑有呼吸道吸入厌氧菌感染者，可加用克林霉素。
考虑军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周。
重症肺炎患者：头孢曲松+阿奇霉素静脉滴注治疗，及时住院抢救。

头孢菌素类
作用机制与青霉素类相同，按其作用特点分代。第一代头孢菌素主要有头孢唑林、头孢氨苄等。第二代头孢菌素有头孢呋辛等。
第三代的头孢曲松对革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶稳定。
一般对青霉素过敏者约有10%～30%对头孢菌素过敏，而对头孢菌素过敏者绝大多数对青霉素过敏，对青霉素过敏及过敏体质者应慎用，头孢菌素用前是否要做皮试，无统一规定。
主要不良反应有胃肠道反应，可致恶心、呕吐、食欲不振等反应。可致菌群失调，引起二重感染，如假膜性肠炎、念珠菌感染等，尤以第二、三代头孢菌素为甚。凝血功能障碍，所有的头孢菌素都抑制肠道菌群产生维生素K，因此具有潜在的致出血作用。与乙醇联合应用产生“双硫醒”反应，其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比。

头孢唑啉
对葡萄球菌(包括产酶菌株)、链球菌(肠球菌除外)、肺炎链球菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、克雷伯菌、流感嗜血杆菌以及产气肠杆菌等有抗菌作用。
肌内或静脉注射，成人一次0.5～1g，一日3次～4次。严重感染可一次1 g～1.5g，一日4次。儿童，一日20 mg～40mg/kg，分 3次～4次给予；重症可用一日100mg/kg。

头孢氨苄
口服头孢菌素，成人一次250 mg～500mg，一日3次～4次空腹服用；儿童一日25 mg～50mg/kg，分3次～4次服用。

头孢呋辛
第二代头孢菌素，酯制剂可口服。对革兰阳性菌的抗菌作用低于或接近于第一代头孢菌素。革兰阴性的流感嗜血杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、奇异变形杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙门菌属、志贺菌属以及某些吲哚阳性变形杆菌对本品敏感。
肌内注射或静脉注射：成人，一次750 mg～1500mg，一日3次；对严重感染，可按一次1500mg，一日4次。应用于脑膜炎，一日剂量在9g以下。儿童一日量为60mg/kg，严重感染可用到100mg/ kg，分3次～4次给予。
头孢呋辛酯口服（依靠消化酶吸收，故餐后使用）：成人一次250mg，一日2次，重症可服到每次500mg。 儿童一次125mg，一日2次。

头孢曲松
第三代头孢菌素，对革兰阳性菌有中度的抗菌作用。对革兰阴性菌的作用强，主要敏感菌有金黄色葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌、嗜血杆菌属、奈瑟菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙雷杆菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌、伤寒沙门菌、志贺菌、消化球菌、消化链球菌、梭状芽胞杆菌等。
长半衰期（6~9h，是头孢菌素类中惟一一个长半衰期的药物），一般感染，成人每日1g，一次肌内注射或静注；严重感染，每日 2g，分2次给予。儿童用量一般按成人量的1/2给予（或50 mg ~100mg/kg）。
与含钙制剂如葡萄糖酸钙、林格氏液等混合使用会出现沉淀，故不能与含钙制剂混合使用。要分别使用，最好是间隔一定的时间。

注意事项
CAP病原复杂，有条件医院应在用药前采集合格的痰标本进行细菌培养。
CAP诊断后应及时用药，以免延误治疗；治疗3天后根据患者情况决定下一步治疗。
危重症患者需要积极抢救，包括有效的抗菌治疗、救治休克、纠正低蛋白血症等。及时转送上级医院治疗。