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2012.8.30 一、本次病例特点 1、患者男 44岁 体型较瘦 既往有慢性胃炎病史 2、现病史：间断性恶心呕吐腹胀腹痛一月，停止排便排气8天主诉入院。一月前患者误食过期黑豆食品后出现上腹部不适乏力纳差，伴恶心呕吐腹痛腹胀，至当地县医院就诊，按脑供血不足治疗效不佳，病情渐重。饮食即吐。转至内蒙古人民医院住院治疗诊为急性胃肠炎并输液治疗（具体不详）纳可，未大便。出院后未口服药物2天后上述症状进一步加重。至北京解放军总医院门诊就诊给予开塞露灌肠口服四磨汤、香油润肠通便。腹胀缓解。但不能饮食。饮食即吐，恶心乏力嗜睡头昏无缓解，为便于治疗故来我院门诊以急性胃肠炎？收入我院。发病以来口干口渴。咽痛神情精神差未大、小便。 3、查体：T：35.4 P:80次/分 R: 17次/分 BP：105 / 80mmhg 发育正常，营养偏差，体质较差。扶入病房。神情、精神差。全身皮肤干燥松弛。唇干伸舌居中。舌苔黄厚腻口腔黏膜无溃疡。心肺阴性。腹软中下腹压痛阳性可触及坚硬干粪块肠鸣音活跃，神经系统阴性。 4、辅助检查：血常规：wbc：3.7*10/9 n:72.3% 肝肾功血脂血糖：大致正常 c反应蛋白：— 血沉：30mm/h 电解质：k:3.46mmol/L na:129.04mmol/L cl：90.73mmol/L 心电图：大致正常 腹部B超：肠管不扩张，肠蠕动较快。肝胆胰脾双肾正常。 腹部立位片：未见明显异常。 二、初步诊断：1、不完全性肠梗阻？ 2、油门梗阻？ 3、电解质紊乱。 三、诊断依据：1、患者 中年男性 煤矿工人 未婚 既往有慢性胃炎 2、以间断性恶心腹痛腹胀一月，停止排便排气8天主诉入院。 3.见查体情况及辅助检查。 四、鉴别诊断：完全性肠梗阻：恶心呕吐腹痛腹胀。停止排便排气。呕吐频繁。腹部x线可见肠袢明显扩张和充气可鉴别。 五、诊疗计划:1、一级护理 2、病重 3、给予抗炎活血补液等对症治疗 4、灌肠 5、请上级医师指导诊疗 当天给予处方：长期：1、0.9%盐水100m+头孢他啶3.0 每日2次。2、5%葡萄糖250+香丹40ml+门冬氨酸钾镁10,ml 3.替硝唑 100ml每日两次 4、5%ptt+水溶性维生素2支。 临时：1、706 500ml 2、10%葡萄糖+vc3.0+vb60.2+能量合剂2支+10%氯化钾10ml+6542 20mg 3 、林格500ml 4、复方氨基酸 250ml 5、0.9%氯化钠170ml+开塞露80ml灌肠 2012、8.30 17:00 患者灌肠后便出4-5块坚硬粪块腹胀腹痛缓解。恶心呕吐较前好转。头昏头晕乏力不著。未排气。小便一次约500ml。无咳嗽咳痰。无自汗盗汗。无发冷发热。神情精神差查体：一般情况可心肺阴性 腹软全腹无压痛及反跳痛。肠鸣音活跃约8-9次未闻及金属音。神经系统阴性。继续观察病情变化。 2012、8、31 今日复查电解质：K：3.71 na：130.52 cl 93.47 ca：1.08 血常规：wbc3.5 n：76.6% hb：110G/L hct:33.0%h晨起查房患者诉头昏头晕乏力无缓解，无腹痛腹泻腹胀，无恶心呕吐。无咳嗽咳痰。因我院条件有限未能查血气分析。查体同前。考虑白细胞减低必要时暂停抗生素今日嘱患者半流食饮食，长期医嘱不变。临时同前。给予肥皂水1000ml灌肠。便出稀粪状便粪常规回报：大致正常。继观。 2012、9.1 电解质示：k：3.78 na131.65 cl：93.84 血沉：20 血常规：wbc：3.5 n：71.4% hb:109 g/l hct:34.1 患者诉乏力不著。头昏头晕较恶心呕吐前有所好转。夜休可纳差。神情精神差。查体同前，长期不变。临时：1、20%脂肪乳250ml 林格500ml 706 500ml 0.9%氯化钠250+浓氯化钠20ml+10氯化钾5ml 继观。 2012、9、2 电解质：k:3.74 na:132.41 肝功：总蛋白：57.1 ，球蛋白：17.5 肌酐：60.5 尿酸 198.0 长期：1替硝唑：100ml 每日2次 5%葡萄糖250+水溶性维生素2支 0、9%氯化钠250+西咪替丁0.6查房诉泛酸嗳气不著。 临时同前停脂肪乳 加氨基酸。继观 2012、9.9 解释下前几天因为职考未在 今日查房患者诉饮食可，排便一次 排气多次。头昏头晕较前好转，乏力不著。无恶心呕吐。神情精神可。查体同前，电解质：na133 希望各位老师帮忙分析下病情及下步用药。谢谢 |
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