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一、1、村卫生室的设施条件依然不足 推行乡村卫生一体化的目的之一就是改善村级医疗机构医疗服务的质量。从现实来看，村卫生室的设施条件依然不足。长期以来，由于村卫生室性质不明确，财政对村卫生室建设基本无投入，绝大多数乡村医生只能依靠利用自家农房或租赁房屋开展基本医疗服务，房屋破旧，面积不足，设置不规范，多数村卫生室只有血压计、听诊器、温度计等简单的医疗器械，在实施一体化之后，因为要容纳更多的村医和患者，并且要做到治疗室、诊室、药房、观察室四室分开，就需要面积大一些的专门房屋作为一体化村卫生室的固定场所。据了解，有些村卫生室是村委会提供的业务用房，其中有些面积不足；有些村卫生室仍然设在村医家中；有的村卫生室依靠租房经营；有的卫生室只有在上级检查时才四室分开，平常就作家用，非常不规范。这样在进行医疗活动时的卫生安全仍然无法得到保障。 村卫生室定位不明确、资金投入的不足，使得卫生室的运转费用落到了乡村医生头上，除此之外，乡村医生难以自行投入添置设备，因此，村卫生室的设施条件仍然不足。 2、病人就诊流向发生改变。在有些实行乡村卫生一体化管理的地区，因一体化程度不高以及执法能力有限，仍然存在个体诊所。这样，一体化中的村卫生室受到个体诊所和乡镇卫生院的夹击，在业务竞争中处于不利地位,原先业务能力较强的乡村医生在一体化村卫生所的门诊量低于以前一个人行医时的门诊量。 3、村卫生室的地位变化 乡镇卫生院和村级医疗机构都属于农村基层的医疗机构，因为同处一个乡镇，卫生院和卫生室在业务上有直接的竞争关系。在乡村卫生一体化实施之前，村级医疗机构一直因成本低廉和服务周到成为农民就医的首选医疗机构，而乡镇卫生院一直处于不利的地位。在乡村卫生一体化实施之后，乡镇卫生院对村级卫生机构由过去的单纯业务管理转变为在行政、业务、人员、财务、资产及药品等方面的全面管理，并具有对乡镇区域内的卫生资源进行一定程度调整的职能。但由于没有完全实现一体化，乡镇卫生院与村卫生室仍然存在业务竞争。于是乡镇卫生院既是运动员，又是裁判员，还是教练员，集三重角色于一身，在一体化关系中处于优势地位，村卫生室则处于被动接受管理的地位。 在卫生院统购统销药品上，村卫生室的药品由卫生局统一定购，划拨给乡镇卫生院，再由乡镇卫生院统一下派给各定点卫生室。这其中，乡镇卫生院是加价卖给村卫生室，从中赚取部分差价。 尽管乡镇卫生院对定点村卫生室所需房屋以及所需办公用品、器械药品等没有较多投资，但却对定点村卫生室收取名目繁多的费用。有的地方将定点村卫生室收入全部上缴乡镇卫生院，乡镇卫生院将其中的一部分以工资的形式返还给村医。还有的地方是，村卫生室收入自己分配，但需向乡镇卫生院缴纳各种管理费。在山东济南一个4人的定点村卫生室，需交任务费1万元，管理费每年每人3千元，新上岗的乡村医生上岗费每人8千元，卫生室互助金每人每月20元，卫生医疗机构执业许可证验证费1700元，药监费每年500元，卫生消毒费每年200元。2010年乡村医生培训，每人每个学期要交1千元培训费，被反映到上级部门后，当地卫生院才将钱退还了乡村医生，但后来还是交了150元培训费。泰安肥城市某村卫生室乡村医生每人向卫生院交风险抵押金2000元，室长和司药各3000元，出现违规行为从中扣取，剩下的等乡村医生不干了以后返还。 因此，这样的“一体化”难以得到来自基层卫生从业者的认同，只是相关管理机构通过行政手段对村医们搞的一次强制性联合。 公共卫生服务 村医承担了繁重的基本公共卫生服务工作，劳动量很大，大约10天一次开会布置任务，每项都要落实到每家每户每个人。东营市的村医算了一笔账：“以我们1300人的村子为例，按保守数字我村有高血压患者200名，65以上老年人200名，精神病人8名，这408人，每人每年随访4次，每人次1小时，总共1632小时，一年365天，不休息的话，一个村医需要每天4.5个小时做随访工作；全村人每年查一次体，每人从查体，到记录，到录入电脑，最少40分钟，1300人就是866小时，平均每天2.5个小时；居民档案的更新，一个村医一天平均诊察30人，不算诊察时间，光录入信息，一个人5分钟，30个人就是1.5小时。这些时间加起来就是8.5个小时了，其他还有健康教育、预防接种、孕产妇管理，0-6岁儿童健康管理，要是加起来时间更多，还有看病时间吗？” 基本药物制度 国家基本药物目录的遴选与调整在实施中暴露出一些问题。比如我国基本药物目录品种变化巨大，部分收录药品缺乏实践依据；同类药品品种过多，缺乏同类药品综合比较科学评价方法；缺乏基本药物循证遴选与评价指南和技术标准等等。一些已经在临床上久经考验的成药及化学制剂都不在目录之内，给医生和患者都带来很大的不便，如治疗咽炎的含化片、治疗感冒的快克等。 在基本药物目录尚不完善的情况下，全部使用基本药物的做法更加造成了村级医疗机构“无药可用”的状况。按照乡村卫生一体化管理的要求，村卫生室必须从乡镇卫生院进药。有村医反映，通常卫生室每月一次到镇卫生院进药，一旦药品不到采购时间用完，将面临缺药，特别是抢救药品，一旦短缺容易出现医疗风险。而药品是有有效期的，不可能大量地采购储存。同时，因为没有了药品利润，医院药库也因没有药品利润而失去积极性。山东威海市一名乡村医生说，他去医院进药时常出现缺货，“要十种药九种没有”。另一名村医也说，当地卫生院药库库存少得可怜，“去年突发流感，感冒药，消炎药全部缺货”。 基本药物的集中招标一方面造成价格恶性竞争，导致廉价药出现断货，企业想法设法降低成本，无法保证药效。另一方面造成部分竞争相对少的、易于围标(串通招投标)的药品药价却一直居高不下。通过了解，在基本药物目录中的北京某制药公司生产的小柴胡颗粒20袋价格为17.25元，而之前使用的由四川某制药公司生产的同规格小柴胡颗粒只有3.2元，价格差距悬殊。同样是哈尔滨某制药厂生产的三精双黄连口服液，基本药物集中招标采购的价格是1.25元/支，而自主进药加价后零售的价格是0.90元/支。左氧眼水招标价是7.94元，而平时零售价是5元。还有参麦、速效救心丸、抗病毒颗粒等，都比原来的药价高了很多。 由于零利润挤掉了药品的部分盈利空间，一些企业为预留利润而虚报成本。将出厂价格提高，给批发商和销售商返利，这种情况在许多药厂都存在。 药品不足和药价高造成了卫生室病源流失。部分病人流向药店和黑诊所。 在基本药物制度中，ZF主管部门对基本药物的配送也实行管制。在实施基本药物制度前，药品经营企业通过市场竞争的方式获得基层医疗机构药品配送权，基层医疗机构会选择品种齐全、价格低廉、质量可靠、服务到位的配送商，药品供应一般不会出现太大的问题。而在实施基本药物制度后，配送效率比较低，而且配送企业要加大公关力度争夺配送权。 由于零差价的实施，配送费用也非常低，配送企业没有积极性。黑龙江阿城区一位村医说，当地要求2011年5月1日起实行药品零差价，但是，当他按照配送中心提供的号码打电话订购基药时，对方却连基本药物的价格都不知道，好不容易订了一些基本药物，结果送去的时候已经是15天以后了。 对一体化定点村卫生室来说，配送企业到镇卫生院药库的路费是企业负责，而从卫生院药库到卫生室的运费则是乡医自己承担，因此村医希望能从中标的配送中心直接进药，引入市场竞争，减少流通环节，减少卫生室的投入。 新农合报销 新农合的报销仍然存在种种难题。 济南市某新型农村合作医疗定点卫生室今年10月份刚换了报销程序。由于镇卫生院迟迟不往程序里导药品，导致程序中的药品品种和卫生室在卫生院药品代购分发处购进的药品不符合，造成报销困难。“老百姓现在都不理解，以为我们把报销款压起来了，意见很大。”王铮说，“农村的习惯平时看病都是欠钱，等过年才结账，报销款都是村医先自行垫付，我们周转现在也很困难。现在全县可能有好几个镇都报销不顺利。”一周前，镇医院开始导入药品，“但只给导进去9月份和10月份的，够给几个人报销的，还不如不报，免得找麻烦。” 在许多地方，从乡镇卫生院统购的药品是提高价格卖给村卫生室的，于是在新农合报销上出现了问题：医院不加利润，原价导入30元，村医销售给患者要加一定的利润，比如销售50元，按报销比例要给患者报销25元，但是卫生室只能在医院领取原药费30元的一半，也就是15元，这就有10元的差距，这10元只有村医给赔上。 另外，也是因为这种加价售药，有些新农合报销的药品，报销后村民要花的钱比去零售药店买的价格还高，这造成了村民的不满，也增加了村医的工作难度。 关于新农合报销方面，应该实行按病种付费方式。 二、村医的生存状况 1、养老保险 几十年来，村医承担着儿童或成人的预防保健、健康教育、村民健康档案、计划生育协管、卫生宣传服务等，并且长期坚持不懈地工作着，从根本上解决了农村缺医少药和村民就近就医的需求。而国家对这支队伍的投入是低成本的，这支队伍对农民健康的服务却是高效益的。许多已故的村医在穷困潦倒中，为农村卫生事业奉献了一生，却得不到ZF任何经济补偿和政治抚慰；还有许多年近六旬、古稀之年的乡村医生依然吃力地奋斗在农村卫生战线的前沿，我们老无所养，ZF应该尽快地在解决村医劳动关系的同时，解决村医的养老保险问题，ZF不应该把广大村医合理的切身利益要求，看成是乞求ZF的施舍和ZF的负担，应当把这种合理的要求看成是广大乡村医生的正当权益和ZF应负的责任。 2、执业风险 医疗是一个高风险的职业，乡村医生只要出现一次医疗事故，就会倾家荡产。如某区某卫生室‘为了隐私’有一个村医在为一个72岁的慢性气管炎患者做青霉素皮试，谁知这是一个“高敏体质”者、大夫刚把皮试给他注上、患者就面色蜡黄不会说话了，经过及时抢救患者还是停止了呼吸，病人家属提出赔付四十万元，后经多方协商后，最终由八万元赔付。至今这个村医神情恍恍忽忽严重的影响工作和生活。这样的例子在全国数不胜数。在药品实行零差价销售后，乡村医生的收入锐减，月平均不足千元，显然是无力承受如此高额的医疗事故赔偿。而且按卫生院规定，每人上交1万元的执业风险金，却被存在乡镇卫生院的帐户上，ZF没有其它任何医疗事故保险措施，一但在今后的执业过程中出现医疗事故，村医仍然和从前一样，必须由个人独自承担高额的医疗事故赔偿，被收取所谓的“执业风险金”起不到任何抵御执业风险的作用。收入被限定，赔偿依法定，ZF黙许卫生院收取执业风险金不能抵御执业风险，这是ZF对乡村医生的极其不负责任行为。作为三级医疗网的县医院、乡镇卫生院对医疗事故的赔补是怎样规定和运作的呢？ZF应对乡村一体化后院办院管、实行药品零差价销售的村卫生室的从业人员、发生医疗事故的赔付问题应由卫生院负责或制定相应的预案。 |
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