反复咳喘，喉中痰鸣，伴后背痛三年余

患者男，40岁，平素体健，三年前感冒后未及时治疗，引起咳嗽，喘气，伴少量咯痰，及喉中有水鸡样的声音。及胸椎5-7椎处疼痛及后背颈项处胀痛，面部浮肿，小便黄，大便不成形。舌苔薄白，少苔质红，无传染病，哮喘病及遗传病史。2012年6月在武汉同济医院住院诊断为支气管哮喘。本次发作后到本市中医院开了10付中药，服后无效。经辨认有地龙，蝉蜕，冬花，党参，黄芪，炒白术，白芥子，甘草，其它有几味就辨认不清了。到我处后给予小青龙汤加补中益气汤，治疗5剂后，精神及二便恢复正常，后背痛及喉中痰鸣间未减轻。再给予小青龙汤加血府遂瘀汤加减5剂后。后背痛消失，喉中痰鸣间未减轻。前二天稍微受凉后立即又觉得咳喘，夜间不能卧床休息。畏寒恶风，反复发作，病情缠绵。希望能够得到各位同仁的帮助。多多指点，不胜感激！

我认为不能认为脾气虚和血瘀而可能是肾阳虚的外寒表现.阳虚水泛而致喘.
小青龙汤是咳喘名方,但不能久用.缓解后还是要补肾阳为主.
我的观点仅供参考,不妥之处请指正,谢谢.

红牛大师能指导一下，

这例病人心脏如何，有没有可能是心脏病引起的呢

还是外寒内饮。小青龙汤合三子养亲
汤加虫蜕

心脏很好，查过心电图。

患者是由于脾肾阳虚，阳虚水泛而致喘。
处方用四逆汤加小表龙汤加丹参

分析：根据咳、痰、喘伴喉中有水鸡样的声音的特征诊断为哮证，哮分寒热，喘辩虚实，患者面部浮肿，小便黄，大便不成形。舌苔薄白，少苔质红，稍微受凉后立即又觉得咳喘，畏寒恶风，哮必兼喘。“哮以声响言，喘以气息言”。属于冷哮。
明代.戴元礼在【秘传诊治要诀.卷六.哮喘】中，明确指出本病有“宿根”之说。“喘气之病，哮吼如水鸡之声，牵引胸背，气不得息，坐卧不安，......遇寒暄则发”。
李用梓【诊治外汇】把哮病的病因概括为：“内有雍塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”三句话。
治疗：本病属于痰饮病中的“伏饮”，饮伏于肺，每因外感而发，本病的发病原因极其复杂，治疗也颇为棘手。看了楼主的前后治疗经过，先以健脾化痰解痉平喘，后以温肺化饮，益气补中，后背痛消失，喉中痰鸣间未减轻。复加新感，遇寒而发，治疗应温肺散寒，化痰平喘，这里有两张方子，如果表证不显著，可以选择射干麻黄汤。如果表证明显，伴大量泡沫样清痰，还是用小青龙汤为妥。急性期过后仍按肺脾气虚选金水六君煎为主方，健脾益气，补土生金，但是有一点，必须重视“伏饮”之痰，在任何环节中都不能忽视，以求的治疗后减少复发，或者根治不发。在选择用药上，解痉地龙、僵蚕必用，化痰半夏、南星、白附子必至。楼主可以根据患者综合辩证的前提下参考灵活用药。以上不成熟的意见供参考。

本证为射干麻黄汤证和葛根汤证，虽然小青龙汤和射干麻黄汤都具有散寒化饮，止咳平喘之功效，但是二方区别在于一个为饮停胸证，一个除了饮停胸正之外尚有痰结，痰和饮看似一类，实则不然，饮为水液的停聚，相对清稀，故寒饮停胸证常有咯泡沫痰之征，痰为津液停滞被火炼凝结，相对浓稠，其性较饮粘腻，容易粘结附着，阻塞气机，实质上痰性偏热，故二者在治疗方法上有差异，饮证一般根据其所停部位采用温化和下利之法，因为寒饮停胸实质上是停积在肺中，肺若蜂巢，所以单用下利之法难以清除，所以采用温法使饮邪汽化为津通过汗液和小便排出，看看小青龙汤方解，方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化，实质上是把寒饮汽化，麻黄还兼有利尿作用，使饮邪汽化后从小便出，干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪，也就是帮助麻桂汽化水饮，然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳、芍药和养营血，二药与辛散之品相配，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。小青龙汤用痰瘀学说解释就是温化水饮，使饮邪汽化通过汗液接尿液排出的良方，而本证不仅有饮证，同时还有痰结，也就是外热内寒，所以单用小青龙汤虽然能温化水饮，但是温化的同时却炼液为痰，加重痰结，故饮证解而痰证不去，本来初诊时还有葛根汤证，为寒邪入侵肌肉，阻滞背部经络（膀胱经），故有背痛，颈项痛，用小青龙和补中益气汤后肌肉及经络中寒邪依然未解，久客为瘀，故用血府逐瘀汤后背痛解除，而痰结之证一直未能针对用药，故缠绵不愈，而射干麻黄汤既能温化寒饮，又能清润痰结，用之必效验如神！

我也认为此病合射干麻黄汤症和三拗汤症。前书有云：射干麻黄汤长于降逆平哮用于哮喘表证不著者，三拗汤用于宣肺解表，常于解外感风邪，语音不出中，咳喘胸闷；而小青龙汤解表散寒力强，常用于表寒里饮寒象较重者。此例为哮为饮，肺脾两虚，楼主用了小青龙汤，补中益气汤，血府遂瘀汤加减适不完全符合病机，虽除寒补中遂瘀反致寒出表虚，复又受寒，引发伏饮，反复缠绵故有“到我处后给予小青龙汤加补中益气汤，治疗5剂后，精神及二便恢复正常，后背痛及喉中痰鸣间未减轻。再给予小青龙汤加血府遂瘀汤加减5剂后。后背痛消失，喉中痰鸣间未减轻。前二天稍微受凉后立即又觉得咳喘，夜间不能卧床休息。畏寒恶风，反复发作，病情缠绵。”此例除可用射干麻黄汤和三拗汤外现症还可加用玉屏风散以益肺气固卫表，另外三方合用兼能利水消肿逐饮，个人观点，仅供参考。

个人愚见，以苓桂术甘汤加厚朴杏子试试

个人认为啊 患者咳而有痰 你辩证为小青龙汤症 很正确；而项背疼痛为葛根汤症，第一次如果加点葛根芍药是不是更好？
小青龙温肺化饮，用于伤寒入肺，而患者吼中痰鸣，就需要有药物能够引诸药治疗咽喉部，射干疗咽痹其速最效或牛蒡子入喉都能引诸药对喉部治疗。
咽喉为诸引经之所会，又隶属少阴，况且患者反复感冒，多为肾阳虚弱，感冒之后夜不能卧，多为冲气上逆，不妨用点附子大黄汤。
个人愚见为：小青龙汤加生龙骨生牡蛎射干牛蒡子合附子大黄汤。
麻黄15g 芍药15g， 细辛、干姜、甘草（炙）各9g， 桂枝9g，五味子9g，半夏9g（洗） 射干9g 牛蒡子9g
生龙骨10g 生牡蛎10g 附子12g （炮） 大黄9g
生龙骨牡蛎具有敛阳气而不敛邪气的作用。