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性别 |
女 | 年龄 |
78 |
主诉 | |||
| 呼吸困难5天 | |||
现病史 | |||
| 病人从5天前开始只要一走动包括说话多了也呼吸困难、吃饭正常无噁心呕吐丶二便正常、体温正常、不咳嗽、身上没有什么地方感觉难受。患者自己来门诊病看病、来时可见患者吸气明显困难。 | |||
既往史 | |||
| 发育正常、平时很少有病、无住院史、近几年患者有时走得快了感觉上不来气、但不感觉心慌。近几年患过几次因感冒引起气管炎哮喘、但输几天液就好了没有留下什么后遗症。 | |||
个人史 |
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| 出生本地、从未岀去旅游或到过疫区、无烟酒嗜好。 | |||
查体 | |||
体温(°C): 36.5 |
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| 患者神志清楚、查体合作、全身皮肤粘膜无黄染、全身浅表淋巴结无肿大、双肺呼吸音正常、未闻及哮鸣音及其它杂音。心率90次/分律规整、未闻明显杂音。腹软无压痛及反跳痛、肝肋下正常无肿大及压痛、肾区无叩击痛。病人上肢双手感觉肿胀、双下肢膝关节下明显轻度水肿。神经系统检查未见异常。 | |||
辅助检查 | |||
| 无 | |||
初步诊断 |
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| 心衰？待诊 | |||
治疗经过和计划 |
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| 我的处理： 一、0.9ns100ml十菌必治3g 西地兰0.2入壶 二、5%gs20ml十氨茶硷250mg 静推[不小于10分钟] 三、5%gs250十黄芪15ml十氯化钾5ml 速尿20mg最后入壶 口服 复方丹参4片一天三次 第二天第三天照原方继续用药、患者水肿消退、呼吸困难症状大有好转、但查心率和呼吸次数无明显改变。 因水平有限以上这是我的治疗思路 、求助同仁指点： 一、此病可诊断为什么病？ 二体检还有那些没做？ 三、治疗方案 此病人正在我处治疗、此病人我是从6号开始治疗、我会随时报道给大家分享 。 |
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本帖最后由 心常平 于 2013-5-9 13:11 编辑 欢迎大家积极跟帖，参与探讨，精彩发言者加分鼓励。 ---------心常平。 |
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本帖最后由 心静如水f 于 2013-5-9 12:46 编辑 病例特点；老年女性，5天前开始只要一走动包括说话多了也呼吸困难，为劳力性呼吸困难，无噁心呕吐，说明消化道无郁血。暂不考虑右心衰，或症状没出现。单纯的下肢水肿可不是右心功能不全的体征。甲亢的粘液性水肿也可出现。颈静脉没描述，肝胀触诊没有，就更不用说肝颈静脉回流征了。近几年患过几次因感冒引起气管炎哮喘、但输几天液就好了没有留下什么后遗症。 说明心衰可代偿，或者是单纯的支气管感染【可能性小】心率90次/分律规整、未闻明显杂音，没提及心尖搏动。这很难说明左心室的情况。 考虑；冠心病？甲状腺毒性心脏病？心肺功能失代偿期？ 进一步查；T3T4TSH,FT3FT4.心电图，心脏多普勒，胸片。肝胆脾胰双肾超声，血尿常规。以明确诊断。 治疗；第一步，绝对卧床休息，吸氧， 根据结果用药。 体检中；心肺无异常，不知你用抗菌素的指征是啥？说的不知道对不对？ 心率90次/分律规整,双肺呼吸音正常、未闻及哮鸣音及其它杂音,不知用安茶碱的指征在哪？ |
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本帖最后由 szx 于 2013-5-9 09:31 编辑 根据病史及发病情况，可以怀疑为劳力性呼吸困难，病人在活动情况下出现症状或加重，并且已伴有上肢双手感觉肿胀、双下肢膝关节下明显轻度水肿表现，这是左心功能不全的症状，病位在心，当然你的诊断和处理应从心作为重点，年龄78岁，心率90次/分，血压正常，应拟诊冠心病做心电或心B超检查和心功能测定。总体治疗不错，在不明了病因的情况下，给以强心，利尿，氨茶碱都是可以用的，但不可忽视冠脉供血不足的情况，有些治疗不及时也会转为心梗，都值得重视。按我的意见应早做心电图，根据情况给以扩冠，活血、抗凝等病因及综合治疗。到医院恐怕要放支架了。 |
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