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性别 |
女 | 年龄 |
81 |
主诉 | |||
| 头痛、头昏一周余 | |||
现病史 | |||
| 患者一周前无明显诱因出现额顶部、枕部头痛、头昏，头痛呈持续性胀痛，不加剧，不向他处放射，头昏，偶见恶心，无呕吐，无眼球震颤，无视物模糊，无腹痛、腹泻，无意识障碍。在家未作任何处理，一天前来我院门诊，测血压160：100mmHg，查头颅CT：基底节腔梗。遂拟诊：腔梗、高血压输液治疗（甘露醇250毫升，ivgtt,地塞米松5毫克，ivgtt,丹参注射液20毫升ivgtt，口服吲达帕胺片、尼莫地平片、血塞通片、阿司匹林、正天丸）。今来我处，诉头痛稍缓解，头昏未见明显缓解。继门诊输液治疗，加用吡拉西坦20毫克。门诊顺序输液吡拉西坦、甘露醇、丹参，输液至丹参一分钟后突发出现陈发性四肢震颤，上肢明显较下肢重，偶发心悸，无意识障碍，无二便失禁，无呼吸困难，门诊予以异丙嗪注射液25毫克，地塞米松5毫克肌注，高流量吸氧，口服开水，四肢震颤明显好转。 | |||
既往史 | |||
| “高血压”约一年，正规服药治疗，口服复方利血平片，血压控制佳。否认糖尿病史。否认有其它遗传病史及传染病史。否认外伤史、手术史。否认药物及食物等过敏史。否认有输血史。随社会预防接种。 | |||
个人史 |
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| 出生盐城市，否认有长期外地工作、居住史，否认日本血吸虫病疫水、粉尘、毒物、放射线接触史，否认烟、酒等不良嗜好，否认冶游史；有重大精神创伤史。妻体健，关系和睦。 | |||
查体 | |||
体温(°C): 36.5 |
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| 神志清晰，精神软，发育正常，营养中等，正常面容，扶入病房，言语清，对答切题，查体合作。全身皮肤、粘膜无紫绀，无黄染、水肿，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结不肿大。头颅对称，无畸形，双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血；双侧瞳孔等大等圆直径约3.5mm，对光反射敏，视力一般。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻无畸形，鼻翼无扇动。乳突、副鼻窦无压痛。伸舌居中，未及震颤，舌质红苔厚。扁桃体无肿大、不渗脓，悬壅垂居中。颈软、压痛（-），椎间孔压迫试验（-），臂丛牵拉试验（-），气管位置中，肝颈静脉回流征（-），无静脉怒张。甲状腺无肿大。胸廓无畸形，无皮下气肿；两肺呼吸音清，无干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.2㎝，心界左扩大，心率80次/分，心律齐，心音强，A2＞P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹隆，未见胃肠蠕动波及胃肠型；上腹部压痛（-），无反跳痛；Murphy’s征（-），肝脾肋下未触及，未扪及腹部包块；移动性浊音（-）。肛门及外生殖器未检。脊柱四肢无畸形，双侧肢体肌力3级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射（-），左病理反射（-）。 | |||
辅助检查 | |||
| 头颅CT：基底节腔梗。 | |||
初步诊断 |
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| 基底节腔梗 高血压 | |||
治疗经过和计划 |
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| 第一天，甘露醇250毫升，地塞米松5毫克，丹参注射液20毫升。口服尼莫地平、吲达帕胺片、血塞通片、阿司匹林、正天丸。 第二天，甘露醇250毫升，地塞米松5毫克，吡拉西坦20毫克，丹参注射液（静滴一分钟） 我疑问的是患者四肢震颤的原因是什么？是丹参注射液照成的？还是利尿过度的原因。请教各位同仁，指点迷津。 |
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