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本帖最后由 醉里挑灯看剑 于 2013-6-28 23:06 编辑 此患者于2013年6月25日，在河南省郑州大学一附院神经外科完成手术。 误诊为脑梗死达3年多，在多家医院住院治疗。鉴别诊断是多么重要。提示我们临床诊断时不能仅局限于常见病，而应思路开阔也应考虑到少见病甚之罕见病。张孝蹇教授把临症时一定要“如临深渊，如履薄冰”做为临床格言。正如冰心·丹灶在心情随笔·临床思想碎片中所说;“正确的诊断等于治愈的一半”，信哉！ 应当记住;在错误的诊断指导下，一切治疗都是错误的，即误诊误治。 |
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本帖最后由 剑LXL 于 2013-7-7 22:22 编辑 烟雾病是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾病。烟雾病的病因至今尚未阐明，其诊断需要排除动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、神经纤维瘤病等已知病因引起的烟雾综合征或称类烟雾病。 病因症状治疗诊断烟雾病的病因不明，但病理生理方面理已有较多研究。通过术中观察及组织学检查发现烟雾病患者基底动脉环的主要分支内膜增厚、内弹力层不规则变厚或变薄断裂以及中膜变保内膜增生主要为平滑肌细胞增生并伴有大量细胞外基质，而内膜及内弹力层几乎没有磷脂沉积，这与动脉粥样硬化不同（图2）。烟雾病患者的心脏、肾脏及其他器官的动脉也可见到类似的病理改变，提示该病不单纯是脑血管疾病，有可能是一种系统性血管疾玻最近的研究表明半胱天冬酶-3依赖的细胞凋亡机制（caspase-3-dependentapoptosis）可能与上述病理变化相关。烟雾...查看详情儿童及成人烟雾病患者临床表现各有特点。儿童患者以缺血症状为主要临床表现，包括短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）、可逆性神经功能障碍（reversibleischemicneurologicdeficit,RINDs）及脑梗（cerebralinfarction）。成人患者的缺血症状和体征与儿童患者类似，但成人患者常以出血症状为主，具体症状因出血部位而异。（一）短暂性脑缺血发作及缺血性卒中烟雾病患者通常可出现颈内动脉供血区（尤其是额叶）缺血。因此，大多数患者表现为局灶神经功能缺...查看详情 药物治疗用于烟雾病治疗的药物有血管扩张剂、抗血小板药物及抗凝药等，这些药物有一定的临床疗效，但有效性均无临床试验证实。对于有缺血症状的患者可考虑使用阿司匹林、噻氯匹定等药物，癫痫患者可予使用抗癫痫药物。目前尚无有效的药物能够降低烟雾病患者出血率。外科治疗烟雾病手术治疗疗效明显优于药物治疗，目前绝大多数的烟雾病患者是采用外科手术治疗。烟雾病有进展性，因此诊断明确后即应手术。手术可分为直接和间接的血管重建手术。但是，目前手术方法很不统一，而且各种方法都还缺乏有循证医学证据的大宗病例报道。外科治疗方法包括三类：间接血管重...查看详情 辅助检查1.脑血管造影脑血管造影是诊断烟雾病的金标准。典型的表现为双侧颈内动脉床突上段狭窄或闭塞；基底部位纤细的异常血管网，呈烟雾状；广泛的血管吻合，如大脑后动脉与胼周动脉吻合。可合并ACAs和MCAs近端狭窄或闭塞，约25%患者椎基底动脉系统亦存在狭窄或闭塞。脑血管造影还可用于评价烟雾病的进展变化，用于血管重建手术后评价。1969年Suzuki和Takaku提出的根据脑血管造影表现不同，将烟雾病分为6期的分期标准被普遍接受并广泛应用于临床（图3）。图3：Suzuki等对烟雾病的分期。A：第I期，B：第II期，C：...查看详情目录 烟雾病是以双侧颈内动脉末端慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起颅底异常血管网形成的一种少见的脑血管疾病。这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，被称之为“烟雾状血管”（图1）。因此，1969年日本学者Suzuki及Takaku将该病称之为“烟雾病”。烟雾状血管是扩张的穿通动脉，起着侧枝循环的代偿作用。病变可累及大脑中动脉和大脑前动脉的近端，少数亦可累及椎基底动脉系统。该病可合并动脉瘤及动静脉畸形。 近年来烟雾病的基础及临床研究进展迅速，使我们在烟雾病的病因、病理、外科治疗及自然史等方面有了更深的认识，然而我们仍需要更深、更全面地研究和理解烟雾病，让烟雾病患者获得更好的长期疗效。 图1：典型烟雾病脑血管造影表现。A：右侧颈内动脉正侧位，B：左侧 图一典型烟雾病脑血管造影表现 颈内动脉正侧位。A-B：显示双侧颈内动脉末端至大脑前动脉、大脑中动脉起始段狭窄，并且颅底可见典型“烟雾状血管”。 1997年，颅底动脉环自发性闭塞（烟雾病）研究委员会 [Research Committee on Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis (Moyamoya Disease)] 发表了烟雾病的诊断标准指南。烟雾病是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾病。烟雾病的病因至今尚未阐明，其诊断需要排除动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、神经纤维瘤病等已知病因引起的烟雾综合征或称类烟雾病（Moyamoya syndrome or quasi-moyamoya dsease）。[1-3]编辑本段流行病学 烟雾病在韩国、日本等亚洲东部国家高发，其发病在性别、人种、地域等差别较大。既往文献报道日本烟雾病的年患病率与发病率分别为3.16/100,000及0.35/100,000，女性患者较男性患者多（约1.8:1），该病有两个发病高峰，分别为5岁及40岁。2008年日本北海道的一项全民调查结果与传统统计数据差别较大[1]，该研究显示烟雾病的年患病率与发病率分别为10.5/100,000及0.94/100,000，女性患者较男性患者多（约2.8:1），该病有两个发病高峰，分别为5-9岁前后及45-49岁前后。该病在东亚其他地方发病率约为日本的1/3左右，而欧美的发病率大约为日本的1/10左右。 流行病学调查显示烟雾病的发病有一定的家族聚集性，约占全部烟雾病患者的15%，且有着独特的流行病学特征：女性明显高发，且平均发病年龄明显低于散发病例。[4][2]编辑本段发病原因 烟雾病的病因不明，但病理生理方面理已有较多研究。通过术中观察及组织学检查发现烟雾病患者基底动脉环的主要分支内膜增厚、内弹力层不规则变厚或变薄断裂以及中膜变薄。内膜增生主要为平滑肌细胞增生并伴有大量细胞外基质，而内膜及内弹力层几乎没有磷脂沉积，这与动脉粥样硬化不同（图2）。烟雾病患者的心脏、肾脏及其他器官的动脉也可见到类似的病理改变，提示该病不单纯是脑血管疾病，有可能是一种系统性血管疾病。最近的研究表明半胱天冬酶-3依赖的细胞凋亡机制（caspase-3-dependent apoptosis）可能与上述病理变化相关。烟雾状血管是扩张的穿通支，可发生血管壁纤维蛋白沉积、弹力层断裂、中膜变薄以及微动脉瘤形成等许多不同的病理变化。烟雾状血管亦可发生管壁结构的破坏及继发血栓形成。这些病理改变是临床上烟雾病患者既可表现为缺血性症状，又可表现为出血性症状的病理学基础。 图2：A：烟雾病患者X颈内动脉末端及其分叉部术中照片， 图二术中照片 可见颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始段外径变细，但前交通动脉、后交通动脉及A1发出的穿通支直径正常。B：烟雾病患者Y颈内动脉末端组织学检查（HE染色），显示颈内动脉末端内膜增厚、内弹力层不规则及中膜变薄。 烟雾状血管的形成提示该病有丰富的血管新生过程，因此大多数学者在研究中检测血管新生因子在烟雾病发生、发展中的作用。已有的研究发现多种生长因子及细胞因子与烟雾病的脑内血管新生相关，如血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、肝细胞生长因子、血小板源性生长因子、前列腺素-2、白细胞介素-1及可溶性细胞粘附分子等。 （1） 血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）：是一种分子量在40～45KD的分泌性糖蛋白，可刺激血管内皮细胞增生，促进血管形成和血管通透性增加。由于Willis环进行性狭窄或闭塞，脑组织必然有一定程度的缺血缺氧，而缺氧是刺激VEGF表达上调的重要因素，且可能是促使血管新生过程启动的始发因素。因此烟雾病发生过程中极有可能存在VEGF激发表达的因素已经发现烟雾病的血管内皮细胞、平滑肌细胞、硬脑膜及脑脊液和血清中均有VEGF的高表达。 （2） 碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor, bFGF）：可促进血管内皮细胞和平滑肌细胞的有丝分裂并增强其分化，同时又是一种趋化因子，对内皮细胞、成纤维细胞和星形胶质细胞均有趋化作用。已经发现烟雾病者颈内动脉末端增厚、狭窄部位bFGF染色呈强阳性，而且颞浅动脉、脑膜中动脉血管平滑肌细胞及内皮细胞上存在bFGF及其受体，染色结果均强于对照，提示bFGF可能在烟雾病的发生过程中起着重要作用，可能既刺激血管内皮细胞和血管平滑肌细胞增生，导致颈内动脉末端狭窄或闭塞，同时又刺激血管再生，促使颅底和皮层表面形成异常血管。而这两种不同的作用可能与bFGF浓度的不同有关。 （3） 肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor, bHGF）：也是一种强有力的血管生成促进因子 。血清HGF 浓度的升高在烟雾病的演变中可能既起着促进侧支循环及颅底异常血管网形成的作用, 又发挥着强大的神经保护作用。此外，HGF虽然没有直接刺激血管平滑肌细胞生长的作用, 但有实验表明它却对其具有趋化作用, 可以刺激平滑肌细胞移行 。故血清中升高的HGF很可能也参与了促进烟雾病动脉内膜进行性增厚的病理过程。 （4） 血小板源性生长因子（platelet-derived growth factor, PDGF）：最早是由血小板中分离而得，有研究表明，PDGF也会影响血管内皮细胞，诱导血管生成。PDGF-B与VEGF共同作用于新血管形成，促进内皮细胞及平滑肌细胞的稳定性。血管新生过程中PDGF的缺乏可导致新生血管的脆弱易出血及组织缺血缺氧。已有研究发现PDGF-B与烟雾病尤其是出血性明显相关。 （5） 前列腺素-2（prostaglandin E-2, PGE-2）与白细胞介素-1（interleukin-1， IL-1）：对起源于头皮动脉的平滑肌细胞研究发现，IL-1可导致PGE-2水平增高，进一步的研究发现，烟雾病患者的PGE-2水平显著增高。据此推测，过量的PGE-2可降低血管紧张度，增加管壁通透性，从而使血管更容易接触到各种促进内膜增生的生长因子及细胞因子；同时PGE-2抑制平滑肌细胞的移行阻碍了管壁损伤后的快速修复，进一步增加了血管通透性和平滑肌细胞与各种因子接触时间；另外，PGE-2与IL-1还可诱导血管内皮生长因子（VEGF）的表达，后者也能促进血管形成，增加血管通透性。因此，PGE-2与IL-1可能在烟雾病的发病过程中发挥作用。 （6） 可溶性细胞黏附因子（soluble vascular-cell adhesion molecule）：检测烟雾病患者血清及脑脊液中的可溶性黏附分子水平，结果发现三种亚型（细胞内黏附分子-1、血管细胞黏附分子-1、E-选择蛋白）在脑脊液中水平均显著升高，在血清中则无显著变化。因此推测烟雾病可能由慢性中枢神经系统炎症所致，但亦不能完全排除脑脊液中黏附分子来源于血管内皮细胞的可能，因为同时检测白蛋白指数（可反应血脑屏障功能），结果提示血脑屏障有轻度损害。究竟可溶性黏附分子与烟雾病发病直接相关，还是外周血液循环泄漏亦或是脑缺血后改变导致其升高，尚有待于进一步研究。 （7） 细胞外基质（extracellular matrix, ECM）：ECM包含了高度组织化的蛋白多糖和蛋白质，为内皮细胞提供支持作用，作为内皮细胞与其他因子（纤溶酶原激活剂、金属基质蛋白酶、类肝素酶、糜蛋白酶、类胰蛋白酶、组织蛋白酶类等）相互作用的容器，激活血管生成。基质中的金属蛋白酶(matrix metalloproteinase, MMP)与烟雾病关系密切，MMP可通过改变ECM组成成分（包括IV型胶原，层粘连蛋白，纤维连接蛋白）而影响血管的稳定性。在血管新生过程中，MMP通过影响血管的稳定性，为bFGF、VEGF、TGF-β等介导血管新生创造条件。[1][5]编辑本段临床表现 儿童及成人烟雾病患者临床表现各有特点。儿童患者以缺血症状为主要临床表现，包括短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、可逆性神经功能障碍（reversible ischemic neurologic deficit, RINDs）及脑梗（cerebral infarction）。成人患者的缺血症状和体征与儿童患者类似，但成人患者常以出血症状为主，具体症状因出血部位而异。 （一）短暂性脑缺血发作及缺血性卒中 烟雾病患者通常可出现颈内动脉供血区（尤其是额叶）缺血。因此，大多数患者表现为局灶神经功能缺损，如构音苦难、失语、偏瘫。此外，少部分患者可出现缺血所致的不典型临床表现，如晕厥、轻度截瘫、视觉症状或出现不随意运动，以儿童患者多见。部分儿童患者可因额叶缺血、梗塞出现智力受损，甚至有部分患者可发展为认知障碍（近事遗忘、易激惹或焦虑等），这部分患者常易被误诊为精神分裂症、抑郁症、多动症等精神疾病。 儿童患者的缺血发作的一个特征是可由颅压增高诱发，如患儿在哭闹或吹奏乐器（用力或过度换气）时诱发。正常儿童颅压增高时脑电图上产生的慢波波幅增高在颅压缓解后消失，但烟雾病儿童患者这种高慢波是反复出现的，且患儿TIA发作时亦可在脑电图上检测到这种反复出现的慢波，它比早期的波更慢、更不规则，通常在10分钟内恢复正常。这是烟雾病患儿脑电图的特异性表现，称之为“慢波重聚现象”，可见于80%左右的儿童烟雾病患者，而成人患者很少见。最近的研究发现，慢波重聚现象是由颅压增高所致的脑缺氧、脑血流量下降诱发的，慢波重聚现象在有效的外科血管重建手术治疗后会完全消失。 （二）颅内出血 近半数成年患者可出现颅内出血，出血往往可以给患者带来严重的神经功能损害，而且患者还面临着反复出血的威胁。文献报道烟雾病患者再出血率高达28.3%-33%，年再出血率为7.09%。 烟雾病患者发生颅内出血主要有两个原因：扩张的、脆弱的烟雾状血管破裂出血或基底动脉环微动脉瘤破裂出血。烟雾状血管破裂出血主要是由于持续的血流动力学压力使脆弱的烟雾状血管破裂，通常出血发生于基底节区、丘脑及脑室旁区域，且常常合并脑室内出血，脑血管造影时可发现位于侧枝或烟雾状血管的周围性动脉瘤。基底动脉环动脉瘤破裂出血通常是由于位于基底动脉分叉部或基底动脉与小脑上动脉交界处动脉瘤破裂所致。对于烟雾病患者的椎基底动脉系统在提供血流代偿前循环上往往起着重要的作用，相应的椎基底动脉系统也承担着较大的血流动力学压力，这或许是诱发患者动脉瘤形成和造成蛛网膜下腔出血的一个重要原因。目前有越来越多的证据表明成年烟雾病患者可诱发非颅内动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血。另外一种导致烟雾病患者发生颅内出血的少见原因是脑表面的扩张的动脉侧枝破裂所致。 （三）其他神经系统症状 头痛是较为常见的临床症状，尤其是儿童患者，主要表现为额部头痛或偏头痛样头痛。Seol等回顾性分析了204例儿童患者病历资料，其中有25%患者有头痛主诉，约半数患者在术后头痛消失，但有半数患者在间接脑血管重建手术后的12个月内或更长时间内仍有头痛主诉；也有一部分术前无头痛主诉而术后出现头痛的患者。 此外，癫痫及出现不随意运动也是烟雾病患者的重要临床表现，不随意运动主要见于儿童患者。 （四）无症状性烟雾病 脑血管DSA造影提示烟雾病，但患者无上述临床表现者通常被认为是“无症状性烟雾病”。其与症状性烟雾病患者相似，好发于女性，女性患者与男性患者之比约为2:1。近来的研究表明，这可能是一个“错误的命名”。Kurado S等的一项研究中大约20%的无症状性烟雾病患者头颅MRI可发现存在静寂型梗塞灶（silent cerebral infraction, SCI），40%患者存在脑血流动力学分布紊乱（摄氧率增高、脑血流储备功能下降等）。平均随访随见为43.7个月，未接受外科手术治疗的34名患者中有7名患者出现TIA、脑梗或颅内出血，可见约20%的无症状性烟雾病患者出现了临床进展。因此，作者认为无症状性烟雾病患者并非真正的无症状，可能只是出于疾病发展的早期或临床症状轻微阶段。[6-7][3]编辑本段疾病预后 烟雾病的自然史因研究较少，目前尚未完全明确，因此较难判断烟雾病患者的临床进展。早期的临床研究表明接受保守治疗（未采用血管重建手术）的儿童患者神经功能、智力状态等预后均较差。婴幼儿患者发生缺血性卒中的比例较其他患者高，且往往预后更差，儿童患者颈内动脉末端狭窄进展及临床表现进展较成人患者更为常见。妊娠时缺血性或出血性卒中的风险均增高，且这些患者往往预后很差。 烟雾病病死率约为7.5%，其中成年患者为10%，儿童患者约为4.3%，导致死亡的主要原因为颅内出血。 编辑本段诊断鉴别 辅助检查 1.脑血管造影 脑血管造影是诊断烟雾病的金标准。典型的表现为双侧颈内动脉床突上段狭窄或闭塞；基底部位纤细的异常血管网，呈烟雾状；广泛的血管吻合，如大脑后动脉与胼周动脉吻合。可合并ACAs和MCAs近端狭窄或闭塞，约25%患者椎基底动脉系统亦存在狭窄或闭塞。脑血管造影还可用于评价烟雾病的进展变化，用于血管重建手术后评价。 1969年Suzuki和Takaku提出的根据脑血管造影表现不同，将烟雾病分为6期的分期标准被普遍接受并广泛应用于临床（图3）。 图3：Suzuki等对烟雾病的分期 图3：Suzuki等对烟雾病的分期。A：第I期，B：第II期，C：第III期，D：第IV期，E：第V期，F：第VI期。第I-VI期，Willis环动脉闭塞性病变逐渐加重，颅底烟雾状血管表现为出现、旺盛、衰减、到最后消失及减少的过程。 2.CT及CTA 烟雾病患者头颅CT扫描并无特异性，主要是缺血或出血引起的改变（图4）。前者可见双侧多发的低密度区，常局限于皮质或皮质下，皮质萎缩，脑室扩大。后者为高密度影。增强CT成像及CTA可见典型的烟雾病特征。 3.MRI及MRA MRI包括T1加权成像、T2加权成像、FLAIR成像、DWI成像等众多序列的运用，使MRI在及时、敏感发现颅内缺血灶、出血灶上具有很大的优势和实用价值。例如，脑内微出血灶（Brain microbleeds, BMBs），尤其是基底节区的BMB是导致患者认知障碍及颅内出血的一个重要的危险因素，在15-44%的成人烟雾病患者头颅MRI的T2加权成像上可发现脑内微出血灶，从而及早进行干预（图4）。MRA通常可显示颈内动脉的狭窄或闭塞及增多的侧支循环。烟雾状血管在MRI上显示为流空信号，在MRA上显示为明确的血管网，对儿童患者比对成人患者显示更好。可现实脑实质内缺血性改变，通常位于分水岭区。 MRI及MRA是无创检查，当需要时可以用于术后的反复复查。 图4：典型烟雾病患者影像表现。 图4：典型烟雾病患者影像表现。A: T2序列可显示一名患者大脑中动脉水平段流空信号消失，取而代之的是烟雾状血管的流空信号。B: T1序列显示一名患者基底节区扩张的烟雾状血管。C: DWI序列显示一名缺血型烟雾病患者发生右侧额叶的急性梗塞。D: 头颅CT平扫显示一名烟雾病患者发生脑室内出血。E: 左侧颈内动脉DSA造影显示该患者为烟雾病，且脉络膜前动脉远端可见一个小动脉瘤。 4.脑血流评价 单光子发射计算机化断层显像(single photon emission computed tomography, SPECT)、PET、CTP及MRP等脑血流评估手段为缺血性脑血管病的诊断提供了一种新方法，评价指标有脑灌注压(cerebral perfusion pressure, CPP）、脑血流量(cerebral blood flow, CBF)、脑血容量( cerebral blood volume, CBV)、达峰时间( time to peak, TTP)、平均通过时间（mean transmit time, MTT）及脑血管储备功能 ( cerebrovascular reserve, CVR)等。其中CPP为平均动脉压与颅内压的差。CBF是组织内血流量；CBV是血管床容积；MTT是显影剂通过观测区平均时间，主要是通过毛细血管的时间；TTP指对比剂首次通过脑组织观测区至峰值的时间。此外，PET还可获得脑氧代谢率(cerebral oxygen metabolism rate, CMRO2)、氧摄取分数(oxygen extraction fraction, OEF)以及脑葡萄糖代谢率(cerebral glucose metabolism rate, CMRglu)等反映脑代谢功能的指标。这些指标是用于评价脑血流灌注的理想方法之一，对指导临床医师选择最佳治疗方案及观察疗效也具有非常重要的意义。 烟雾病患者常常表现为脑血流灌注不足（CBF降低），儿童患者尤为明显，成人患者CBF下降不明显或相对正常。且患者CBF分布常呈特征性的后循环灌注为主（从额叶向枕叶移位），说明烟雾病患者脑血流灌注对后循环的依赖的增加。烟雾病患者CPP下降，CPP下降常常伴随着CBV的增加、MTT的延长及OEF的提高等变化。烟雾病患者ICA供血区CVR广泛受损。CVR是指根据脑灌注压的变化，脑血管通过自身调节功能维持正常脑血流量的能力，它是脑循环重要的保护机制之一。CVR下降的区域是潜在发生脑梗塞的区域，可作为治疗的靶目标（支架或搭桥手术的指征之一）。 疾病诊断 患者出现自发性脑出血，特别是脑室内出血；儿童或年轻患者出现反复发作的短暂性脑缺血所致的临床症状、体征，应考虑该病。 （一）诊断标准 1997年，自发性颅底动脉环（烟雾病）研究委员会 [Research Committee on Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis (Moyamoya Disease)]制定了烟雾病的诊断标准指南，该指南被广泛应用与临床（详见表1）。 表1：烟雾病诊断标准（颅底动脉环自发性闭塞研究委员会，1997年） A：脑血管造影是诊断烟雾病必不可缺少的，而且必须包括以下表现： 1. ICA末端狭窄或闭塞，和（或）ACA和（或）MCA起始段狭窄或闭塞； 2. 动脉相出现颅底异常血管网； 3. 上述表现为双侧性。 B：当MRI及MRA能够清晰提示下述表现时，脑血管造影不是诊断必须的： 1. ICA末端狭窄或闭塞，和（或）ACA和（或）MCA起始段狭窄或闭塞； 2. 基底节区出现异常血管网（在1个扫描层面上发现基底节区有2个以上明显的流空血管影，即可提示存在异常血管网）； 3. 上述表现为双侧性。 C：烟雾病的诊断必须排除下列情形： 1.动脉粥样硬化； 2.自身免疫性疾病； 3.脑膜炎； 4.颅内新生物； 5.唐氏综合症； 6.神经纤维瘤病； 7.颅脑创伤； 8.颅脑放射治疗后； 9.其他：镰刀型红细胞病，结节性硬化症等。 D：对诊断有指导意义的病理表现： 1. 在ICA末端内及附近发现内膜增厚并引起管腔狭窄或闭塞，通常双侧均有；增生的内膜内偶见脂质沉积。 2. 构成Willis动脉环的主要分支血管均可见由内膜增厚所致的程度不等的管腔狭窄或闭塞；内弹力层不规则变厚或变薄断裂以及中膜变薄。 3. Willis动脉环可发现大量的小血管（开放的穿通支及自发吻合血管）。 4. 软脑膜处可发现小血管网状聚集。 诊断标准：（无脑血管造影的尸检病例可参考D） 1. 确切诊断： 1）具备A或B + C的病例可作出确切诊断； 2）儿童患者一侧脑血管出现A1+A2 或 B1+B2，同时对侧ICA末端出现明显的狭窄也可做出确切诊断。 2. 可能诊断：A1+A2 + C 或 B1+B2 + C的单侧累及病例。 许多疾病的继发改变与烟雾病相似，有时难以鉴别，故笔者认为基于MRI/MRA做出烟雾病的诊断只推荐应用于儿童及其他无法配合进行脑血管造影检查的患者。 （二）疾病分期 脑血管DSA造影仍然是该病诊断的金标准，且通过脑血管造影表现可以对烟雾病患者进行分期，制定最适合患者的治疗方案（表2）。 表2：烟雾病脑血管造影表现分期（Suzuki及Takaku，1969年） I期 颈内动脉末端狭窄，通常累及双侧 II期 脑内主要动脉扩张，脑底产生特征性异常血管网（烟雾状血管） III期 颈内动脉进一步狭窄或闭塞，逐步累及MCA及ACA；烟雾状血管更加明显（大多数病例在此期发现） IV期 整个Willis环甚至PCA闭塞，颅外侧支循环开始出现；烟雾状血管开始减少 V期 IV期的进一步发展 VI期 颈内动脉及其分支完全闭塞，烟雾状血管消失；脑的血供完全依赖于颈外动脉和椎基底动脉系统的侧支循环 典型的发展过程多见于儿童患者而少见于成人患者，而且可以停止在任何阶段，少部分患者可发生自发性改善。 （三）分型 临床分型采用1990年Matsushima等提出的分型标准进行分型（表3）： 表3：烟雾病临床分型（Matsushima，1990年） 临床分型 分型标准 Ⅰ型（TIA型） TIA或RIND发作每月≤2次，无神经功能障碍，头颅CT无阳性发现。 Ⅱ型（频发TIA型） TIA或RIND发作每月>2次，但无神经功能障碍，头颅CT无阳性发现。 Ⅲ型（TIA-脑梗死型） 脑缺血频发并后遗神经功能障碍，头颅CT可见低密度梗死灶。 Ⅳ型（脑梗死-TIA型） 脑梗死起病，以后有TIA或RIND发作，偶然可再次出现脑梗死。 Ⅴ型（脑梗死型） 脑梗死起病，可反复发生梗死，但无TIA或RIND发作。 Ⅵ型（出血型或其他） 侧枝烟雾血管破裂出血或者微小动脉瘤破裂出血，以及无法归纳为上述各型者。 鉴别诊断 烟雾病的病因至今尚未阐明，其诊断需要排除动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、神经纤维瘤病等已知病因引起的烟雾综合征（或称类烟雾病）。[4][8-9]编辑本段疾病治疗 药物治疗 用于烟雾病治疗的药物有血管扩张剂、抗血小板药物及抗凝药等，这些药物有一定的临床疗效，但有效性均无临床试验证实。对于有缺血症状的患者可考虑使用阿司匹林、噻氯匹定等药物，癫痫患者可予使用抗癫痫药物。目前尚无有效的药物能够降低烟雾病患者出血率。 外科治疗 烟雾病手术治疗疗效明显优于药物治疗，目前绝大多数的烟雾病患者是采用外科手术治疗。烟雾病有进展性，因此诊断明确后即应手术。手术可分为直接和间接的血管重建手术。但是，目前手术方法很不统一，而且各种方法都还缺乏有循证医学证据的大宗病例报道。外科治疗方法包括三类：间接血管重建手术、直接血管重建手术以及组合手术。 一、直接血管重建手术包括： （1）颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术，最常用； （2）枕动脉-大脑中动脉分支吻合术，在颞浅动脉细小时采用； （3）枕动脉-大脑后动脉吻合术。 二、间接血管重建手术包括： （1）脑-硬脑膜-动脉血管融合术(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)； （2）脑-肌肉血管融合术(encephalo-myo-synangiosis，EMS)； （3）脑-肌肉-动脉血管融合术(encephalo-myo-arterio-synangiosis，EMAS)； （4）脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术(encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis，EDAMS)； （5）环锯钻孔，硬脑膜和蛛网膜切开术； （6）大网膜移植术。 在间接手术血管供体的选择上，根据不同术式术后随访血管造影得出的经验是：颞深动脉和脑膜中动脉在术后引起的新生血管吻合要明显好于颞浅动脉，颞浅动脉作为间接手术的供体血管，效果很差，但是在直接手术中，颞浅动脉是最好的供体血管。因此，我们设计了新的手术方式，采用颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术结合颞肌贴敷、硬膜翻转贴敷的组合术式，并将之命名为“颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术+脑-硬膜-肌肉血管融合术（STA-MCA anastomosis combined with encepho-duro-myo-synangiosis, STA-MCA+EDMS）”。随访DSA发现间接手术形成的脑膜中（副）动脉、颞中深动脉、蝶腭动脉均与皮层动脉形成的不同程度的吻合并相应的较术前明显增粗（图5）；术后CT灌注显示，吻合侧术后皮层血流量、血容量及血流峰值时间以对侧为参照，与术前相比明显改善（图6）。 图5，烟雾病Ⅴ期患者术前与术后一年DSA对比 图5：烟雾病Ⅴ期患者术前与术后一年DSA对比，左上图：术前右颈内动脉造影，右上图：术前右颈外动脉造影，左下图：术后右颈内动脉造影，示颅内段完全闭塞 图6：手术前后检查对比 ，异网消失。右下图：术后右颈外动脉造影，示颞浅动脉吻合口通畅，颞中深动脉、脑膜中动脉、蝶腭动脉均较术前明显增粗，与皮层动脉吻合良好，术侧半球血供完全依赖颈外动脉。 图6：手术侧为左侧（白色箭头侧），CTP图像，上排为术前，见左侧血流达峰时间明显延长，下排为术后，显示术后双侧CBF、CBV明显增加，TTP明显缩短，恢复正常。 手术疗效 1、缺血型烟雾病患者的手术疗效 血管重建手术可以有效地改善患者的血流动力学受损、减少患者缺血型卒中的发生率。从1970年开始，各种血管重建手术方案被运用于临床，可分为直接、间接血管重建手术与两者组合三大类手术方案。早期各种手术方案都是根据临床疗效提出的，无临床试验证实。随后有大量的文献资料及临床研究表明血管重建手术能有效地改善烟雾病患者的缺血状态。目前可获得的文献资料表明，对于儿童患者，直接血管重建手术能明显改善患儿脑缺血状态，脑血管造影显示在缺血去能建立良好的侧支循环，还可使颅底烟雾状血管减少或消失。但对于年龄较小的患者，由于血管条件限制而只能施以间接血管重建手术的患者，也可去的良好的临床疗效。30岁以下成年缺血型患者，直接或间接血管重建手术都有一定的疗效，但间接手术效果不如儿童患者。30岁以上尤其40岁以上患者间接手术效果不明显，应当尽量选择直接或组合血管重建手术。 围手术期的患者管理对于临床疗效有很大的影响，主要是患者的血压及呼吸管理。已有不少文献报道了围手术期的高/低碳酸血症、高/低血压引起严重的并发症。 2、出血性烟雾病患者手术疗效 出血是烟雾病患者最严重的临床表现，可给患者带来严重的神经功能损害。目前，尚无对预防烟雾病患者出血确切有效地方法，血管重建手术是唯一的有希望的预防措施。大多数患者的随访过程中可以发现烟雾状血管在血管重建手术后明显减少，甚至消失。脆弱的烟雾状血管破裂出血是烟雾病患者出血的重要来源之一，因此，血管重建手术后烟雾状血管内血流动力学压力减轻，其破裂出血的风险下降，这可能是血管重建手术能降低患者出血率的机制。但也有一些研究表明血管重建手术并不能明显降低烟雾病患者出血率。笔者认为这些差异可能与烟雾病出血原因复杂有关。 接受保守治疗的成人患者发生缺血性或出血性卒中的风险亦显著高于接受手术治疗组，Hallemeier等的一项临床研究显示一组包含34例接受保守治疗的烟雾病成年患者5年内反复发生起病同侧卒中的比例为65%，5年内发展为双侧血管均受累并出现临床症状的患者比例高达82%。出血仍是成人烟雾病最为严重的表现，既往文献显示患者随访2-20年，成人患者出血的发生率为30-65%不等，且出血既可以发生在与前次相同部位，也可以发生在与前次不同部位。烟雾病的一个临床特征是患者既可以发生缺血症状，又可以发生出血性卒中。 一项包含1156名烟雾病患者的Meta分析，平均随访时间为73.6个月，约50%-66%的患者病程进展，最终神经功能受损加重，而仅2.6%的儿童患者出现病程的缓解。 综合分析后，患者病程进展取决于患者血管闭塞进展情况、侧支循环代偿情况、发病年龄、其病症状及严重程度等综合因素的影响。因此，烟雾病患者均应进行密切的随访，尤其是选择保守治疗的患者，以便能及时采取适当的手术治疗预防卒中的发生。[3][8-9]词条图册更多图册词条图片(6张) 参考资料 |
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