患者 吕某某 男 26岁 本县同村人。 主诉:间断性上腹部隐痛两年,加重二十天伴巩膜黄染7天。 现病史:患者于两年前在外打工,因工作原因不能定时吃饭,出现上腹部隐痛,有时伴有腹胀,以空腹为明显,经常有嗳气、反酸,曾在上级医院做胃镜检查诊断为“十二指肠溃疡”,经常服用“奥美拉唑”,“雷尼替丁”等药物可缓解,但遇到受凉和进食生冷食物时加重。近二十天上腹疼痛加重,进食后出现胀痛,恶性,自服奥美拉唑加硫糖铝症状不见缓解。并出现全身无力、食欲减退,遇见油腻食物恶性感,伴上腹部不适,近七天来出现巩膜和全身皮肤黄染,特从打工地回来诊治。 体 格 检 查 体温:37.2度,脉搏:92次/分,呼吸:20次/分,血压:96/65mmHg, 发育正常,营养可,面容表情自如,神志清楚,精神稍疲,自动体位,查体合作。定向力、计算力正常。颜面、口唇无发绀。皮肤巩膜黄染,无瘀点、瘀斑。双肺未闻及干湿罗音,周身浅表淋巴结不大,头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆正大,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双肺呼吸动度一致,胸骨无压痛,双肺呼吸音清。心率92次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹部平坦,上腹部剑突下及右上腹有压痛,无反跳痛,肝肋缘下2cm,质地中等,有触痛,脾肋缘下未触及,移动性浊音阴性,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,未及包块,肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形,活动度正常,脊柱无压痛和叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,未引出病理征。 辅 助 检 查: 血常规:白细胞 6.5×10⑨/L,中性粒细胞 0.7,淋巴细胞 0.22,嗜酸细胞0.08,血红蛋白125/L,红细胞4.8×10⑿/L。 尿常规:Glu (―), Pro (―),, BLD (+),KET(―),URO(+), SG1.015,, pH5.0. 肝功能报告单丢失,据患者所诉,乙肝表面抗原阳性,直接和间接胆红素增高,转氨酶增高,甲肝、丙肝、戊肝等抗原阴性。 腹部B超:肝肋下2cm,剑突下6cm,肝右斜径16.2cm,肝被模不光滑,内部回声细微,脾厚4.0cm,胆囊和胰腺正常。 请你分析:本例病人你的诊断?进一步需要做哪些检查?治疗方案? 初步诊断: 1、十二指肠溃疡复发。 2、药物性肝病? 3、病毒性乙型肝炎待排除。 进一步检查: 1、上消化道内窥镜以明确是否溃疡复发。 2、定期检查 ALT、AST、T-BIL及BLT变化,检查凝血酶原,判断肝损伤情况。 3、重新复查各种病毒性肝病抗原及抗体以排除病毒感染所致的肝损伤。 治疗方案: 1、停用各种致肝病的药物,可改用其他对肝脏无损伤的抗溃疡药物。 2、可应用甘草甜素、苦黄等保肝支持治疗。 3、可用还原型谷胱甘肽以补充肝内HS基因的减少,促进药物代谢。 4、必要时加用糖皮质激素,以减轻机体·对药物产生过敏反应。 |
本帖最后由 78013 于 2013-6-28 16:56 编辑