此病人在基层应不应该收？

患者，女，年龄70岁，体胖，职业务农。
主诉：咳嗽，咳痰，胸闷伴呼吸困难、双下肢水肿一周。
现病史：患者三年前无明显诱因咳嗽咳痰劳动时呼吸困难，伴双下肢水肿在医院于“支气管炎、右心肥大”住院自愈。此后常常因天气变化复发。近日因受凉后，流涕咳嗽未经处理，而后咳嗽，咳痰加重，胸闷伴呼吸困难，双下肢水肿。家属请出诊，见其人痛苦面容。端坐呼吸，双下肢水肿，说话气促，畏寒。患者诉大便正常，尿较以前少，嘴角有点向右，近一周几乎没睡眠偶尔坐床上睡一下，食欲差。
既往史：体健，无高血压史、结核史、糖尿病史、心脏病史，无疫水接触史 ，自生小孩后，体重就胖。无食 物过敏史，有氨苄西林过敏史。
婚育史：已婚，生七子，除外伤去世两人，其余皆好，无早产史，流产史 。
家族史：母亲胖，七子女皆胖。无其他遗传史。
体格检查
T:38.5 P:100次/分 R:25次/分 BP:145/90mmHg 神志清晰，精神欠佳，无出血点、瘀斑，无色素沉着。浅表淋巴结未触及，头颅无异常，眼睑轻微水肿，虹膜无黄染，左鼻嘴唇勾微变浅，嘴角微向右 ，舌苔厚腻，舌尖青紫伴瘀点。颈软，劲静脉轻度充盈。甲状腺无肿大，无血管杂音轻 。胸部对称无奇型。心前区异常隆起不明显，心律不齐，P2抗进，无明显杂音。端坐呼吸，气促，触诊语颤对称，无胸膜摩擦音，听诊双下肺 闻及干湿啰音。 腹部膨隆，腹壁静脉未见，胃肠蠕动未见，腹软，无压痛、反跳痛，未触及肝脾，余无异常。双下肢水肿，左手 握力较右手差，下肢肌张力正常，。肱二头肌腱、膝 腱、跟腱反射在。病理反射未引出。
内科检查：T:38.5 痛苦面容，双眼睑轻度水肿，端坐呼吸，气促，双下肢水肿。胸部听诊双下肺闻及干湿啰音，左侧肌力减弱，左鼻嘴唇勾微变浅，嘴角微向右 。
实验室检查：条件有限，只好参考以前住院病史
初步诊断：1.上呼吸道感染 2。肺心病 3.高血压 4.脑梗塞？
治疗原则：1.吸氧，抗病毒，抗感染。
2。舒张支气管，止咳，化痰
3.强心、利尿
治疗：劝其住院，患者不同意。征得家属同意协商留在家治疗。
1. 0.2%盐酸左氧氟沙星 100ml X2瓶
sing:200ml ivggt qd
2. 0.9%NS 250ml /
利巴韦林 0.5 / ivggt qd
3. 5% GNS 250ml /
血塞通 400ml / ivggt qd
4. 5% GS 100ml /
氨茶碱 0.125 / ivggt qd 慢！
5. 5%GS 100ml /
氨溴索 15mg / ivggt qd
6. 速尿 20mg iv st 慢！
螺内酯 20mg x1瓶
sing: 1/2 # po bid
地高幸 0.25mg x1 瓶
sing: 1/2 # po qd
美托洛尔 100mg x1 盒
sing: 1/2 # po bid
马来酸依那普利片 5mg x 16 #
sing: 1/2 # po qd
拜阿司匹林 100mg x 1 盒
sing: 100mg po qd
用药两天后热退，双下肢水肿轻微，自觉咳嗽，胸闷好转。去掉利巴韦林，去掉速尿改氢氯噻嗪 25mg x1 瓶
氨茶碱（第5天停），
sing: 1/2 # po bid
用药7天后，无胸闷、呼吸困难，咳嗽咳痰明显好转，氨溴索改口服。
用药12天后，患者无胸闷呼吸困难、无咳嗽咳痰、双下肢水肿消退。但运动时仍有点感觉气促。停输液嘱咐患者继续口服药 如下

螺内酯 20mg x1瓶
sing: 1/2 # po bid
地高幸 0.25mg x1 瓶
sing: 1/2 # po qd
美托洛尔 100mg x1 盒
sing: 1/2 # po bid
马来酸依那普利片 5mg x 16 #
sing: 1/2 # po qd
拜阿司匹林 100mg x 1 盒
sing: 100mg po qd
随诊，情况较好。
请各位同仁说说1.应不应该送往上级医院？
2.若接诊，还应该想到什么病？
3.碰到这样的病人也多，有没有什么更好的经念？

还是去上级医院。伤不起

建议病人速尿快速点，消炎药建议使用头孢类，二代或三代均可，加一组扩冠药物。氨溴索 用30mg，去掉血栓通，分清主次，这么久的病了，利巴韦林也可以去了，你一方面考虑心衰，一方面又灌液体，治疗有些矛盾，药物贵精不贵多。口服药物尚可，不知道患者射血分数怎么样，地高辛有待考虑。
我认为这个病人诊断应为：1COPD（LZ可以看下上呼吸道感染的定义）慢性支气管炎2心功能IV级3脑血栓？
治疗总原则：抗炎、强心、利尿、扩血管。

建议次病人年龄以大，还是去上级医院治疗较好。另外左氧氟最好不予茶碱类药物同用。可以导致血药浓度升高。

无念φfeeling 发表于 2013-7-15 15:21

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建议病人速尿快速点，消炎药建议使用头孢类，二代或三代均可，加一组扩冠药物。氨溴索 用30mg，去掉血栓通， ...

同意你的说法{:6_305:} 1.注意氨苄西林过敏，左氧虽然和氨茶碱有注意事项，但自己控制好量和其他液体分开吊2.去掉利巴韦林不妥（病毒性感冒要考虑），去掉血塞通有点不妥（脑梗用可能更好些）3.一起差不多900ml也不多（不过越少当然越好）4.你的诊断写得很详细，肺原性心脏病已经考虑到肺部感染

{:6_272:}{:6_272:}{:6_272:}

这种病还是转院好，可以保护我们自己，诊断处理上比较支持二楼的观点，但可以先用速尿，因为你已经输了那么多液体，然后再用速尿，患者本身就有心衰，肺心病，很有可能在输液过程中出现心衰加重，如果先用了速尿，减轻了心脏的前负荷，这样就安全点。交代家属很重要。

施皇帝内经 发表于 2013-7-15 16:37

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同意你的说法 1.注意氨苄西林过敏，左氧虽然和氨茶碱有注意事项，但自己控制好量和其他液体分 ...

仅就病历讨论，病人得病日久，病毒性疾病，尤其是呼吸道的病毒感染，一般具有自限性。一般3天以内的上点病毒唑，如果超了，病毒唑一般效果不好，即使时限没超，0.5的病毒唑效果也就那样，我一般病毒唑用到0.8-1.0，我也和我们主任（呼吸科），脑内科医师讨论过，总体感觉，病毒唑效果一般。第二，我没有否认你用血栓通，但是我是说你治病要分清主次，不要一口气把病都治疗了。大可以等病人的心衰过了，你在一心的治疗脑梗，没必要都兼顾着，因为，脑梗，这个病例，基本都是陈旧性了，一点血栓通，我感觉作用不大。你总共用了900的液体，而这个相对“没什么用”的，已经占了500ml，我总感觉得不偿失。应该迅速的控制炎症，改善心衰症状。左氧我一般用0.4，至于为什么建议您换抗生素，是因为左氧的菌谱不太广，且很偏于革兰阴性菌，所以我建议你换头孢。这个病人有没有颈静脉怒张，有没有肝大，是单纯的右心衰，还是全心衰，这都不好说，端坐呼吸，喘，这个像全心衰的表现。

额，我说话比较直，LZ见谅，个人有各人的看法，只有讨论，才能提高。

氨苄西林过敏，和头孢过敏是2个概念，虽然有交叉率，但是为什么不做个皮试呢？

无念φfeeling 发表于 2013-7-15 18:29

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仅就病历讨论，病人得病日久，病毒性疾病，尤其是呼吸道的病毒感染，一般具有自限性。一般3天以内的上点 ...

说的好{:6_305:} {:6_305:} {:6_305:} {:6_305:} ，没意见，互相探讨有不足之处，往指点，大家共勉!

阅读后个人见解；第一，患者老年人，随着年龄的增大，胸廓、脊柱出现老化，再加上肺组织的老化，肺的弹性回缩能力减退，呼吸的潮气量减少，肺泡潴留气增多，因而肺泡腔扩大，形成老年性肺气肿。不然的话就仅凭患者三年前【患者三年前无明显诱因咳嗽咳痰劳动时呼吸困难，伴双下肢水肿在医院于“支气管炎、】这些病史不足以诊断肺气肿肺心病。
第二，患者的脑血栓形成的具体的时间没有明确的交代，这个对整个的治疗会有较大的影响，如单看患者的治疗方案我判断患者可能是近期患上的，我个人分析原因有几点，原有高血压病导致动脉硬化，患者由于心衰血流缓慢血中凝血成分易于沉积于血管壁，心房中附壁血栓脱落，【注，楼主在病例中叙述患者心律不齐，没有直接说明心率和脉率是否一致，何况肺心病患者右房肥大导致心房缺血，心房较易放生易激较易发生房颤，栓子脱落发生脑栓塞也是存在的。
第三，个人认为病例中患者呈现端坐呼吸肺淤血这种左心衰竭临床表现是由于长期高血压病引发的，或者说高血压病史应占主导。理由是血压升高左心收缩负荷加重。也由于肺气肿肺心病急性发作导致了左心衰竭的发生，最终形成全心衰竭。
第四；关于治疗上楼主控制原发病治疗基础病变强心利尿扩血管等，我认为是正确的，液体量也不大，1200ml液体还可以接受。虽然患者存在心衰，但是除了尿代谢一部分液体，汗腺也会代谢一部分液体，何况患者还存在咳嗽喘息，这都会带走体内的水分。所以特意的强调液体量会适得其反。会引起痰干不易咳出，加重离子紊乱这样的后果。
第五；个人觉得强心甙的使用还是以西地兰为首选，其原因就是疗效迅速。把血塞通 换成奥扎格雷钠，治疗目的更接近于抗凝溶栓。
第六；诊断；慢性支气管炎急性发作
老年性肺气肿
慢性肺源性心脏病
高血压病三期
高血压性心脏病
全心功能不全
心功能三级
房颤待查
脑梗塞；脑栓塞待查

能否接诊取决于楼主的经验，以及当地的医患关系，这个不好说。总体来说楼主的处理还是不错的，能看出楼主的能力，在用药上提点小建议，可以略做改动，不一定对，供参考。抗病毒药可以不用，可以说以后再遇到这类病人也可以不用，这个只是安慰剂。氨茶碱可以用到0.25，水用多点稀释，病人还是挺重的，量还是要够，左氧氟可以用0.3，老年人，这个量也够用，和茶碱减量合用确实问题不大，楼主没有选择半合成青霉素，头孢类确实很明智，有氨苄过敏史，基层不冒那个险还是对的，一旦皮试阴性又出现交叉过敏，现在病人这喘的状态，基层不好抢救，在医院另当别论。氨溴索加到30mg，肺心病心衰的治疗强心先不要常规用，具体书上说的很清楚，停地高辛，美托洛尔虽然不像心得安引起的支气管痉挛选择性那么高，可毕竟也有这种不良反应，选择要慎重。而且一次50mg与其他药联合用起始量太大，这也就大大增加了不良反应，就算要用最好起始量从6.25mg/次，看治疗效果逐渐调整用量。但呼吸科有COPD基础病，再治疗高血压也好，心衰也好，有其他选择，就不选择这类药了，有争议，在基层也不用理会那些趟这种药的浑水，注意必须选择这类药，有COPD的，就小剂量用。这个病人考虑停用。病情如果缓解不明显时加一组单硝酸异山梨酯或者立其丁静点。这种重患在急性期时用足量抗生素时可以考虑用激素。用利尿药时，虽然也有保钾药物，但尿特别多的情况下，钾也要注意视情况补充，目前可保留口服利尿剂，口服消心痛，依那普利，阿斯匹林，氨茶碱。这种疾病的好转最重要的就是控制住感染，所以重中之重，抗生素的选择以及患者对这种抗生素的敏感程度起关键性作用。想到哪说到哪，有点乱，凑合看吧。