治疗小儿哮喘经验

１ 急则平喘祛痰，重在祛邪

《证因脉治·哮喘》云：“哮病之因，痰饮留伏，结成巢臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食所伤，或外有时令风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”小儿哮喘，内责之于痰饮久伏，外责之于诱因触发。发作时，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，宣降失常，而见气息喘促。寒邪或风热使肺气闭塞，痰热内郁，使肺气上逆，出现痰阻气促。郑教授认为，此时当急治以平喘，使肺气得开，气逆得降，恢复肺的肃降功能。痰为哮之根，治哮不除根，哮必不愈。小儿为“纯阳”之体，所感外邪和内生之痰易从阳化热，且福州地处东南，地气湿热，故小儿哮喘以热哮为多。在小儿哮喘发作期的治疗上，郑教授多选用麻杏石甘汤合三子养亲汤、二陈汤加减平喘化痰。方中麻黄宣肺解表，石膏清泄肺热，两者相制为用，既能宣肺，又能泄热；苦杏仁降利肺气，与麻黄相配则宣降相因，合石膏则清肃协同；三子养亲汤以葶苈子易白芥子，加其泻肺平喘之力而存其降气消痰之功，并避免白芥子温热燥烈之性，适当配以地龙、桑白皮以泻肺平喘；“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，治痰多从脾肺论治，取二陈汤燥湿化痰，以酒制陈皮易橘红，既能理气化痰，又能调胃和中，减诸药苦口之味，尤适用于儿科；加用鹅管石、前胡、浙贝母等，共达祛痰之效。痰热之象明显者可加用黄芩、天竺黄、鱼腥草等清热化痰，或易二陈汤为温胆汤；兼有胸闷者加枳壳、厚朴宽胸理气；咳甚者加用旋覆花以降逆化痰止咳。邪去则正安，痰去则喘平。

２ 缓则补肺脾肾，意在扶正

《丹溪心法·喘论》曰：“哮喘专主于痰。”郑教授认为，哮喘以宿痰内伏为痼疾，与素体肺、脾、肾三脏功能失调有关。小儿脏腑娇嫩、形气未充是其生理特点，其中尤以肺脾娇嫩、肾气未固为多见。肺本娇弱，加上小儿寒温不能自调，衣被不能自适，营卫开合失司，腠理不密，肺气不足，卫外无力，易为外邪所侵，邪阻肺络，气机不利，津液凝聚为痰；脾主运化水谷精微，小儿脾胃薄弱，且饥饱不能自节，嗜食酸甜香辣及生冷瓜果，常损伤脾胃，脾胃运化无力，津液不化则聚湿为痰；肾为先天之本，小儿正处于生长发育之时，肾气未盛，久病易致肾虚，肾虚不能蒸化水液，上泛为痰。哮喘发作经平喘化痰治疗后虽缓解，但因其伏痰未尽，一遇外因，可再复发。缓解期应以培正固本为主，使正气复而外邪痰浊毋能再犯。郑教授在小儿哮喘缓解期多选用玉屏风散合二陈汤加减，配伍紫河车等少许血肉有情之品而共达补肺健脾益肾之效。玉屏风散以益气固表药为主，配伍少量祛风解表之品，补中寓散，固表不留邪，祛邪不伤正；二陈汤中的茯苓与玉屏风散中的白术都具健脾之力，且二陈汤还具有理气燥湿化痰功效，在固本的同时不忘祛邪；紫河车温肾补精、益气养血，现代医学研究表明其有提高机体免疫力功效，在缓解期可适当配伍以提高患儿体质。临床用药当视具体情况而有所侧重：若患儿自汗多，加用煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦敛汗；若食欲不振，加神曲、麦芽、谷芽、山楂健胃助运；若喉中痰多，易二陈汤为温胆汤，加前胡、紫菀、鹅管石等以清宿痰；若余邪未尽、痰热明显，暂不用紫河车，恐血肉有情之品滋腻留邪。

３ 活血通络，贯穿始终

哮喘无论在发作期还是缓解期都存在血瘀的病机。发作时气机郁滞，升降失常，不仅会导致津液凝聚为痰，还会因气郁痰滞，影响血液运行，出现痰瘀胶结不解之症。缓解期肺、脾、肾三脏功能不足，通调水道功能失调，津液不化，停而为痰，痰停而气滞，气滞则血凝。再者，肺、脾、肾三脏不足可致气虚。《医林改错》云：“元气虚不能达于血管，血管无气必停留而瘀。”血行乏力，出现气虚血瘀。因此，郑教授在治疗哮喘时，无论在发作期还是缓解期都适当配以活血化瘀通络之品。活血化瘀通络药物有通络、活血、逐瘀、破血之分，效用有强弱之别。小儿为“稚阴稚阳”之体，应选用活血通络而不伤正的药物为宜，临床上常辨证选用地龙、毛冬青、丝瓜络、丹参等。地龙具有通络平喘之效，常用在哮喘发作期，既配合麻杏、三子平喘，又能通络行经、开肺除闭；毛冬青具有清热解毒、活血通脉的功效，多用于热象明显者；痰在哮喘发作期、缓解期均存在，丝瓜络治以化痰通络，且药性较平和，故两期都可使用；丹参功同四物，可广泛用于各种瘀血证，无论气滞血瘀或气虚血瘀皆可应用，因此发作期和缓解期也都可使用。

４ 兼顾肤鼻咽喉诸症，预防发作

哮喘虽病位在肺，却与皮肤、鼻、咽喉有密切的关系。皮肤为人体防御外邪的主要屏障，若皮肤致密，则邪不能入；皮肤疏缓，卫气不足，则邪气乘虚而入，引起疾病。《灵枢·百病始生》曰：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深……”　肺主皮毛，皮肤感邪，常内传入肺。哮喘常伴发皮肤湿疹，此为皮肤营卫失和的一种表现。因此，郑教授在治疗哮喘时常用一些疏风之品，如蝉蜕、徐长卿等以固密肌肤，使邪不内传。

《素问·金匮真言论》曰：“西方白色，入通于肺，开窍于鼻。”肺之呼吸功能依赖于鼻，外邪也常常由鼻入侵至肺，哮喘患者时伴有鼻塞、流涕、喷嚏症状，西医也认为哮喘与变应性鼻炎有密切关系。故治疗哮喘时要重视治鼻。郑教授在辨证施治的同时配合应用芳香通窍之品，如苍耳子、辛夷、白芷以宣通鼻窍。鼻窍通利则肺气宣畅，呼吸平和则喘促不发。

咽喉为肺卫之门户，亦为外邪入侵至肺的途径，门户不严，邪气壅塞气道，易诱发哮喘。临床上常表现为在缓解期感受风寒或风热，出现咽痒、咽痛，可伴鼻塞、流涕等表证，查其咽部可见咽红或滤泡。郑教授认为，此时应当把紧门户，去除诱因，保持气道通畅，预防哮喘发作。若邪浅症轻，可在缓解期固本扶正基础上投以疏风利咽之剂，如连翘、牛蒡子、荆芥、薄荷等。若咽痛明显，表证有入里之趋势，若不急以祛除外邪则引动伏痰，此时暂不顾固本扶正，应全力应对外邪，可投大量疏风清热利咽之剂，如金银花、连翘、荆芥、牛蒡子、薄荷、桔梗、蝉蜕、板蓝根、射干等，配合清热化痰药物如黄芩、浙贝母、苦杏仁等，待表邪解、门户通后，再继续固本扶正治疗。

谢谢，学习了，好资料。

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