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性别 |
男 | 年龄 |
80岁 |
主诉 | |||
呕咖啡色胃内容物3天 | |||
现病史 | |||
患者男性,80岁,因“呕咖啡色胃内容物3天”入院。胃脘部胀痛,呕血黑便,头晕,眼花。无胸闷心悸等特殊不适。(因为不是笔者所管病人,且上网条件限制,笔者为刚参加工作中医生,病例提供不够详尽,较简单,望多包涵多指教)。 | |||
既往史 | |||
既往无高血压、糖尿病、冠心病史,有慢性胃炎病史。 | |||
个人史 |
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无特殊 | |||
查体 | |||
体温(°C): 36.3 |
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剑突下轻压痛,双下肢凹陷性水肿 | |||
辅助检查 | |||
心电图示:1、窦性心律。2、频发交界性早搏。3、完全性右束支传导阻滞。 大便常规:黑褐色软便 OB(++) 双肾膀胱彩超示:膀胱占位性病变 血常规:HGB:64g/L 癌胚抗原:(-) |
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初步诊断 |
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1、上消化道出血 2、频发交界性早搏 3、营养不良性水肿 |
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治疗经过和计划 |
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予止血芳酸、止血敏静滴,奥曲肽皮下注射Bid,氨基酸静滴,加压素静滴,浓缩红细胞1.5单位静滴等止血及营养支持。 |
患者年老未行胃镜检查,家属不愿行腹部CT检查,无法排除肿瘤。用了足量止血药后,现复查大便常规仍潜血(++)。既往无肝炎肝硬化等病史。原本血常规:HGB:56g/L,经输血及止血治疗后现HGB:64g/L,上次因同样原因住院时心电图无异常。这次住院却出现频发交界性早搏,主管医师并未做处理。请问需要做处理吗,是什么原因引起,可能是肿瘤引起吗?还是其他因素引起?应该做什么处理,谢谢! |
评分
本帖最后由 不爱数学爱几何 于 2013-11-27 14:38 编辑 引起上消化道出血的常见原因为消化性溃疡、急慢性胃炎、(糜烂性胃炎)肝硬化合并食道或胃底静脉曲张破裂、胃癌、应激性溃疡等。 80岁老年人出现呕咖啡色胃内容物3天胃脘部胀痛,呕血黑便,头晕,眼花没有服用刺激性药物诱因,没有肝炎肝硬化病史,大便常规:黑褐色软便 OB(++)血常规:HGB:64g/L出血量也不少,(糜烂性胃炎和肝硬化合并食管胃底静脉破裂出血可能性小)既往有慢性胃炎的病史,胃癌不能排除?可疑性大。 诊断:上消化道出血 贫血 心律失常 膀胱占位性病变? 按照上消化道出血处理:内科护理常规 ,一级护理,暂禁食,测血压,肢体温度和尿量监测,观察神志变化和呕血黑便情况,止血剂用用,维持能量密切观察,出血停止后可以考虑胃部钡餐,肝脏B超,血常规, 心电图,膀胱CT等进一步检查确诊 双肾膀胱彩超示:膀胱占位性病变(需要进一步确诊) |
本帖最后由 安宁 于 2013-11-27 23:00 编辑 这个患者的资料确实如楼主自己所说有很多欠缺的地方,就现有资料说一下个人的看法。 1、心电图的问题,根据提供的病史来看,患者有上消化道出血病史,了解上次血色素的情况,是否有贫血,采取怎样的措施。本次的心电图“异常”因为血色素特别低,不排除慢性贫血导致的贫血性心脏病,这种情况纠正贫血后可得到改善,目前血色素六克多,如果一直是这样,可以考虑再输红细胞悬液2U,最好是至少提到七克以上。现在生命体征还可以,心脏的问题可以先观察,动态监测下心电图,假如有严重的心衰表现可以按心衰处理下,如果还是这样没多大改变,暂不处理。 2、双下肢水肿除了考虑心衰外,还要重点考虑低蛋白血症,肾脏病变,因为膀胱有占位,肾脏如何不太好说。 3、治疗上,这种高龄患者用药还是要慎重一点,该患无明确的食管胃底静脉曲张破裂出血,加压素由于其不良反应比较重,不考虑应用,特别是对心脏有很多不良反应。一般的食管胃底静脉曲张破裂出血量大而烈。这个患者还真不太像那种急性的上消化道大出血,还是楼主描述的不详细给我的一种错觉,我的感觉像是一个长期慢性失血的病人,不排除肿瘤导致,部位在哪儿不好说。家属不太配合检查,想确诊还是有点难度的,只可以对症支持治疗。去掉加压素,常规加组奥美拉唑抑酸,口服云南白药粉,立止血静注。其余用药可。 4、便潜血仍(++)的问题,不能因为便潜血阳性就判定仍有活动性出血,因为即使是停止出血,肠道内仍然是有积血存在的,这个需要几天的时间才能排除,只要患者不再呕血,生命体征平稳,血色素没有继续下降,就不要慌。另外比如说消化系统的肿瘤,便潜血可以持续的阳性。 5、家属拒绝一些检查,该交待的交待,其余的只是尽力而已。 |