咳嗽的病因分类与诊治（3)

三、慢性咳嗽
　　慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类。一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（下简称慢性咳嗽）。慢性咳嗽的常见原因为：咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃-食管反流性咳嗽，有数据显示这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70％～95％。其他病因还有，如慢性支气管炎（ChB）、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽等。
　　慢性咳嗽病因众多，本文着重对GERC、PNDs，以及感冒后咳嗽等引起的慢性咳嗽的诊断和治疗逐一介绍。
GERC是特别容易误诊的疾病，有些患者仅以咳嗽为惟一症状。 24 h食管pH值监测是目前诊断GERC最敏感、最特异性的方法。
1、胃-食管反流性咳嗽（GERC）
1）定义
　　根据中国《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》的定义，胃-食管反流性咳嗽（GERC）系指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床病症。GERC是慢性咳嗽的常见原因，约占慢性咳嗽病因的10％～40％，国内报导占12％。
2）发病机制——为何远端反流会引起咳嗽？
　　由于受篇幅所限，指南没有提及GERC的发病机制。传统观点认为胃-食管反流引起咳嗽或哮喘是由于胃酸反流至咽喉甚至误吸入气管所致。通过24 h食管pH值监测发现，GERC患者大多数只是远端反流（低位反流），为何远端反流会引起咳嗽？目前研究表明与食管-气管神经反射诱发气道神经源性炎症有关。
3）临床表现
　 典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GERC患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状，临床上也有不少GERC患者没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。美国Irwin等研究发现，75％的GERC患者缺乏反流相关症状。国内的研究结果有所不同，50％以上的GERC患者伴有反流相关症状。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰，咳嗽的时间与反流的时相一致(见下图)。通常GERC病程较长，平均约13～61个月，从一个侧面提示GERC较易被误诊和漏诊。
4）辅助检查
　 （1）24h 食管pH值监测：是目前诊断GERC最为有效的方法，结果以Demeester积分、反流症状相关系数（SAP）表示。Demeester积分由总的反流时间、立位反流时间、卧位反流时间占总的监测时间的百分比、总的反流次数、最长反流时间、反流时间大于5min的次数等6项参数构成，代表反流程度。国外正常人的标准为<14.74，国内许国铭等测定的健康人正常值<12.70。SAP则代表咳嗽症状与反流的相关关系，正常情况下<75％。 24h食管pH值监测虽是目前诊断GERC最敏感、最特异的方法，但临床应用时亦存在一些问题：①酸性反流合并碱性反流时其pH值可能正常，因此不能诊断非酸性反流。食道吞钡检查对此可能具有一定的价值，确诊还有赖于食管腔内阻抗检查方法的开展。②反流可能间歇发生，检查当日没有发生反流。因此结果阴性者也不能完全排除GERC诊断。③监测需要1天的时间，需要患者良好的配合，有些患者难以接受；④检查费用较高，目前国内外此仪器尚未普及。⑤Demeester积分主要作为诊断反流性食管炎的标准建立起来的，不一定完全适合GERC的诊断。单纯采用Demeester积分诊断标准仍有可能将GER性咳嗽漏诊，如果上电极或下电极SAP 75％，亦要考虑GER性咳嗽的诊断。诊断GERC时，更应重视SAP的作用。考虑到这些问题，24h食管pH值监测只能作为参考。但考虑到指南的前瞻性和示范作用，还是将24 h食管pH值监测列入了GERC的诊断标准。
　　（2）内镜和钡餐检查：由于简单方便，钡餐检查曾被广泛用于GER及其相关疾病的诊断，但其特异性和敏感性均不理想，有报导其假阳性和假阴性率可高达40％～50％，国外已基本弃之不用。发现反流现象时，只有进行抗反流治疗并获得肯定疗效，才能确立反流和咳嗽的因果关系。作为一种非创伤性检查，当怀疑患者有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时，钡餐检查仍有一定价值。内窥镜检查诊断GER的价值有限。当发现食管粘膜炎症时提示食管反流。在一组GER咳嗽的病人，内镜检查仅有25％的病人有阳性发现，同样不能确定反流和咳嗽的因果关系。