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乡村医生生存现状：工作多补助少 多是编制外 作者：健康报 来源：健康报 日期：2014-03-18 村医“生态”报告 乡村医生是农民基本医疗服务的主要提供者，支撑着农村卫生事业的发展。如何改善乡村医生待遇及执业条件，如何完善基层机构服务能力？这些都关系着我国三级医疗网的“网底”安全 2013年4月9日，江西省万安县人民FY依法调解了一起机动车交通事故责任纠纷案，在事故中致残的原告袁兴诠虽为农村户口，但在办案法官的调解下，其各项损失均按城镇标准计算。 原因在于，法官了解到，作为乡村医生的袁兴诠，在镇上开办诊所已有多年，收入也以非农为主，因此法庭在论证分析后才有了如此判决。 袁兴诠一案看似结局“圆满”，然而，其背后却有隐痛，那便是我国众多乡村医生医非医、农非农的尴尬身份。 近年来，随着医改在基层的逐步发力，针对乡村医生的待遇及执业条件，国家出台了诸多具体扶持措施。然而，村医这个庞大群体，大多仍是我国医疗卫生队伍中的编外人士。 何时能够明确身份？——袁兴诠一案，触动了太多村医的内心之痛。 补助之谜 身份的尴尬，正是导致村医诸多现实困境的根本——北京师范大学中国医疗卫生政策研究院“农村卫生人力资源课题组”(下简称“北师大课题组”)相关人员对记者如是表示。 此前，该课题组完成了一项关于乡村医生现状的调查，涉及山东、甘肃、江西、四川、黑龙江、江苏、湖南等7个省，共计3968名村医。 调查结果显示，曾经风光的“赤脚医生”已然今非昔比，其待遇、养老保障等多重问题亟待解决。 1965年，中*华*人*民*共*和*国*主*席*毛*泽*东*在一次谈话中提出，要把医疗卫生工作的重点放到农村。这一席话，后来被称为“六二六”指示。当年，根据毛*泽*东*的意见，卫生部党委提出《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，“赤脚医生”应运而生。那时的“赤脚医生”实行工分制，在村中备受尊崇，是乡村社会中的权威角色。此后，随着农村合作社体制的逐步解体，1985年“赤脚医生”正式改称为“乡村医生”，不再拿工分而是靠看病赚钱。 然而近几年，国家新一轮医改实施，很多村医却感觉自己受到了冷落。 据北师大课题组调查显示，在实行新一轮医改后，乡村医生的平均年收入均出现不同程度下降。 究其原因，课题组认为，很多村卫生室未纳入新农合报销网络，这严重减少了村卫生室门诊量，进而影响了乡村医生的收入。另外，被纳入到新农合体系中的村卫生室，和乡镇卫生院门诊报销比例不对等，也使乡村医生门诊量减少，从而影响了收入。 对于报销比例问题，村医孟阿娜提出了自己的看法。她在《健康报》村医导刊基层信箱栏目中写道：一般村卫生室只能报销新农合门诊账户的几十元钱，而卫生院的报销比例非常高，最高地区已经达到90%。这导致患者一定会选择卫生院看病，甚至“小病也大治”，选择住院治疗，因为报销更多。 孟阿娜同时表示，目前，个别乡村医生套取新农合基金现象时有发生，卫生院和新农合办公室等部门疏于监管。“新农合报销中有个奇怪的现象，就是前半年农民报销，新农合有关部门比较‘痛快’，而后半年却处处受限，很多地区采取限报、限病种报销等办法来约束新农合报销患者。”“建议设立新农合基金安全举报电话。在制定政策时，希望能多听听乡村医生的意见和建议。” 影响村医收入的，不光有是否纳入新农合报销及报销比例问题，还有公共卫生服务费用和基本药物补偿的不到位。 在实行新一轮医改前，乡村医生收入来源主要有药品收入及诊疗收入。改革后，收入则为基本药物补助、基本公共卫生服务经费、一般诊疗费。 2003年国务院颁布《乡村医生从业管理条例》，规定乡村医生岗位职能主要包括以下几个方面：健康教育和卫生宣传、初级卫生保健、处理公共卫生突发事件和填报、管理卫生统计资料，以及转诊超出诊治水平的病人。由此可看出，基本公共卫生服务是乡村医生的重要职责。 2009年，国家基本公共卫生服务项目开始启动。在《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》中，明确列出公共卫生服务所含的11项内容：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范。而作为基层公共卫生服务人员的乡村医生，则负责挨家挨户建立居民健康档案，并录入电脑，传输到上级卫生单位。 可见，相关政策基本明确了乡村医生的职能与任务，但现实情况却是，对其提供基本公共卫生服务的补偿政策仍存在缺位现象。 “目前的问题多表现在地方财政配套资金难落实，对上级拨付的补助资金存在挤占、挪用等现象，村医补偿经费发放透明度差。”村医李同强，曾在《健康报》村医导刊基层信箱栏目中如是写道，并表示“揪心很多问题”。 李同强的说法，与北师大课题组调研报告基本一致——“基本药物制度实施之后，公共卫生服务费用和基本药物补偿不到位，使得靠药品收入为主的乡村医生收入大大下降。”报告中另外指出，补偿不到位的原因，很大程度源于公共卫生服务费、基本药物补偿费的层层截留，“而且这种截留绝大多数出现在市、县一级，尤其是县级最为严重，至于需要靠地方配套补偿的经费更是掏不出来。” 北师大课题组在调查中发现，不少乡村医生、乡镇卫生院、卫生局都说没拿到多少公卫补助。钱去了哪里？“很多地方财政将各种经费糅在一起，进行打包处理。因此，卫生局的负责人都不知道财政打过来的钱是什么来由，乡村医生更不清楚，拿到的钱数也不一样，从几百元到上万元不等。” 李同强亦表示，很多村医对自己该得到多少钱不清楚，也没人告知他们，还有很多村医不敢问，怕受刁难。 “凡是地方ZF一把手重视医改工作的，地方的财政补偿工作就做得稍微好一些，当地卫生部门的工作就会容易一些；凡是地方ZF不重视的，财政补偿更多的是一句空话。”在北师大课题组看来，地方ZF一把手对医疗卫生改革的认识和理解十分重要，而一些国家政策在基层得不到落实，甚至存在扭曲现象。 然而，在补偿不到位的情况下，很多地区还要对乡村卫生所收取一定费用。北师大课题组表示，几乎所有接受其调查的村卫生室，都承担了来自卫生监督、地税、工商、药检、物价、质检、防保等部门的费用。其中包括：合作医疗协议费；合作医疗报表费；年审费；考核费；培训费；印刷费；会员费；订报费；处方、发票费；网络费；软件费(主要是相关软件更换)；器械费；车马费；耗材费；房屋维修费；水电费；取暖费；消毒杀菌费；不定期检查费(主要是地方药监部门收，要发票2000元打底，不要票据几百块钱了事)、餐饮费(下乡人员餐饮费)，等等。 自2009年启动本轮医改，国家一再重申“强基固本”。卫生部部长chen竺在2013年2月21日召开的全国基层卫生和新农合工作会议上专门提到，要使每名乡村医生的各项收入合计不低于2万元。chen竺同时表示，各地要全面落实乡村医生补偿政策，明确乡镇卫生院和村卫生室的公共卫生任务分工，将40%左右的公共卫生任务交由村卫生室承担，考核后拨付相应比例的经费，不得挤占、截留和挪用，对克扣乡村医生补助经费的行为要给予严肃处理；要合理制定一般诊疗费标准和新农合支付标准与办法，发挥新农合对村卫生室的补偿作用，新增的门诊统筹资金要有50%左右用于村卫生室；落实村卫生室实施基本药物制度专项补助，补助水平与当地村干部的补助水平相衔接。 去年8月29日，国家卫生计生委也下发通知，强调乡村医生各项补助经费实行预拨制，各地应当采取先预拨、后结算的方式发放乡村医生补助，由县级财政部门直接将补助经费的80%以上按月拨付乡村医生，余额经考核后发放。要确保资金专款专用、及时足额拨付到位，不得挪用、截留。通知同时为乡村医生的各项补助明确了“门槛”。要求各地明确村卫生室和乡镇卫生院的基本公共卫生服务任务分工和资金分配比例，原则上将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担；合理制定村卫生室一般诊疗费标准，原则上为10元左右，并确定新农合支付标准和办法；对实施基本药物制度的村卫生室，采取定额补助的方式进行专项补助，财政补助总体水平与当地村干部的补助标准相衔接；鼓励有条件的地方，提高对具有执业(助理)医师资格、作出突出贡献和在边远地区执业的乡村医生的补助水平。 “村医补偿的关键在于如何落实现有政策。”李同强在《揪心很多问题》一文中如是感慨。 造假之痛 公共卫生服务费用及基本药物补偿不到位，所带来的影响，远不仅村医收入降低这一层面。 北师大课题组在调研中发现，在各种补偿不到位的情况下，乡村医生为了维持自己的收入水平，通过各种方式来弥补。务农种地、兼送快递……是他们一些人中除行医之外，另一份营生。单就行医本身，有些村医会通过销售非基本药物、基本药物不实行零差价、大量输液等手段提升现有收入。“基本上每个地方的乡镇卫生院、村卫生室基本药物和非基本药物都同时存在，也就是说基本药物是为上级部门检查所准备，检查部门一到，全是基本药物，检查完了还要换成非基本药物。大家都是‘睁一只眼，闭一只眼’。” 另外，课题组调研期间，曾有人向其反映，一些部门仍然在拿回扣，“像某地方卫生局统一订购药品，按照6%的点拿回扣，然后发给乡镇卫生院，乡镇卫生院再派发给村卫生室，在当地已成公开的事，只是大家都不说。” 另外，乡镇卫生院在执行公共卫生工作过程中，也存在着“裁判员”、“运动员”的双重角色。 课题组在调研时发现，乡镇卫生院对乡村医生的考核得分基本处于50分～60分，然后根据考核结果发放各种补助，这一做法导致乡村医生和乡镇卫生院之间矛盾越积越深。 乡村医生与乡镇卫生院之间的关系，同样也是李同强“揪心”的问题。他表示，在执行监管层面，应做到经常化督导，避免乡镇卫生院考核“一支笔”，绩效考核打人情分、感情分。 另外，他还提到，如今卫生院很少对村医工作给出明确的量化标准。国家要求乡村两级的公卫任务比例为6：4，但这个比例仅停留在书面上，村医实际完成的公卫任务常常过半。 工作多、补助少，让不少村医感觉很受伤。 村医尹焕文就曾在《健康报》上撰文，表示“对医改政策实施以来所出现的问题，有一点要吐槽”。尹焕文说，现在村医的工作繁重，除了正常诊疗外，还要做公卫工作、新农合报账等等，有时感到力不从心。各项公共卫生服务工作中，以居民健康档案为例，农村中很多村民进城打工，流动性大，建一份档案需要等村民回来才能完成。而建成一份真实合格的居民健康档案耗时30～40分钟，得到的报酬却只是3～5元。 另外一重现实是，若村医建档率达不到当地要求，他们能拿到手的补助将相应扣减。 极大的心理落差，直接催生了一些村医的造假行为。 此前，在《法治周末》一篇报道中提到，有村医在建健康档案时，竟让一个男人得了宫颈癌。而一女村医无奈之下，只能编自己的丈夫是精神疾病患者。 反观北师大课题组报告，同样不容乐观——“公共卫生工作流于走形式，慢病统计管理的原则不是按照检查确认的结果，而是‘定额分配’，卫生局下指标给乡镇卫生院，乡镇卫生院再分配给各村卫生室，这就出现了某村卫生室为了完成乡镇卫生院分配的高血压人口占20%的任务，在600个老年人当中，竟然出现了300多人都是高血压患者的现象，这一患病率远超人群的患病率；做健康档案不用出门，利用业余时间就可以在村卫生室做完，就是为了完成任务。还有乡村医生为了完成任务，干脆雇人来做健康档案，一年的任务，雇两个人三天就可以完成，几乎在每个地方都发现类似现象。” 种种现实问题，直接影响农村卫生服务“网底”安全。 接棒之困 2013年为了基层医疗“半壁江山”的稳定和发展，9月底在南京召开了2013中国卫生大会，期间首设专场，研讨村级卫生机构和队伍建设，21位村医代表参加了大会。 会上，专家展示的一张照片触动了很多村医的内心：一位耄耋之年的老村医正神情专注地在考卷上作答。很多村医感慨，像他这把年纪的医生本该早有职称。 老龄化严重如今已成乡村医生显著特征。有资料显示，全国乡村医生50岁以上的占23%，40～49岁的占24%，两者相加为47%。而20～29岁的乡村医生只有7%。 2003年出台的《乡村医生从业管理条例》规定，男60岁、女55岁以上的乡村医生将不予执业注册。 然而不容忽视的现实是，由于养老没有基本保障，一些由“赤脚医生”转变身份的老村医宁肯在岗位上硬顶，也不愿退下来。在他们看来，“超龄服役”的原因在于“退不出去”。 如何给老年村医一个出口，如何建立一个良性的退出机制？在9月卫生大会上专家们传递出的积极消息，让很多参会村医感到了希望，如江苏省参照企业职工(灵活就业人员)建立养老保险制度，对未纳入企业职工基本养老保险的乡村医生落实补助政策；河南省对退出老年村医每月发放300元生活补贴，等等。 据悉，截至2013年3月底，全国有1264个县(区、市)为乡村医生建立了各种养老保障制度；有249个县(区、市)通过一体化将具有执业助理医师及以上资格的乡村医生纳入乡镇卫生院编制管理。 与退出相对应的是村医的进入机制。 “大学生村医”培养是其中一个重要方面。 浙江省是全国较早开展“大学生村医”培养的省份之一。2009年浙江全省启动定向培养全科医生的工作。2010年，安徽省也启动了“大学生村医”工程，培养“农村订单定向医学生”是其中一项重要工作。然而，如何用好、留住这些“大学生村医”，或许已成各地面临的新课题。 就有“90后”医学生表示，不想去卫生室工作，因为其职业发展无出路，房屋、设备需自行投入，很难维持生计。 年轻人的心声，直指的是村医在岗培训及晋级制度。 “现有培训，很多并不是以村医为导向的。其实村医有强烈的培训诉求，最想学的就是常见病的诊疗处理，以及关于医疗纠纷的基本法律常识等。但是目前提供的培训与他们的诉求不对接。”北师大课题组一成员对记者说。 至于晋升方面，村医吴文钦则感慨，我国现有130万名乡村医生，其服务水平、执业年限各不相同，如果没有一套甄别、晋升机制进行管理，显然很不合理。 李同强则认为，在岗村医在完成学历过渡教育并取得相应执业资质的情况下，应与卫生院职工同等待遇，在村医岗位上已经获得执业资格的村医待遇，应与卫生院职工同等，这样可加速乡村医生向执业医师过渡。 基层村医集体呼声的背后，是不容忽视的严峻现实——若村医身份、待遇、养老、退出、晋升等一系列问题不解决好，转行成了他们中很多人的选择，而这只会让农村医疗资源更为稀缺。 其实，上百万村医关心的现实问题还有很多。如，乡村一体化管理，即将村卫生室作为乡镇卫生院的延伸(或派驻)机构，实行政务、财务、业务、药品、人才统一管理，使乡镇卫生院与村卫生室共同生存共同发展；如，村卫生室产权的明晰以及ZF对村卫生室建设的投入；如，在遭遇医患纠纷后该何去何从，毕竟一旦发生医疗纠纷，对村医的打击重于一般医生，因为他们治病缺乏保障机制，一切风险需由自己承担…… 在网上，一些村医组建了QQ群，他们常常会针对患者各种症状探讨业务，当然他们也时刻关注着自己的身份、待遇、养老问题。 如何改善乡村医生待遇及执业条件，如何完善基层机构服务能力，如何调动村医的工作积极性，让村民享受到足额足量的基本公共卫生服务和医疗服务，这并非只是针对村医这一个群体所需破解的困局，更是关系着我国三级医疗网“网底”安全的重中之重。 强化“网底”，方能筑牢基层。 资料链接 2013年10月28日，国家卫生计生委在网站上公布《全国乡村医生教育规划(2011～2020年)》。《规划》由国家卫生计生委、国家发展改革委、教育部、财政部、国家中医药管理局联合印发，明确提出到2020年，各省(区、市)建立健全乡村医生教育培训制度，建立一支以中职(中专)及以上学历为主体、整体素质基本满足村级卫生服务需求的合格乡村医生队伍，力争乡村医生总体具有执业(助理)医师资格。 目前，各地探索的乡村医生养老保障制度主要有3种方式：一、参加新农保，这是主要方式，但是保障水平较低；二、参加企业职工养老保险，比如，江苏省已有90.1%的乡村医生参加了企业职工养老保险；三、财政直接补助，比如，安徽省、河南省对在村卫生室连续工作满10年的到龄退岗村医每月给予不低于300元的养老补助，广东省对已经离岗的乡村医生按工作年限每月发放700元～900元的生活补助。 大学生村医：理想如何照进现实？ 大学生村医的培养无疑为解决乡村医生后继无人、老龄化严重提供了一个方向。如何用好、留住这些大学生村医，或已成为各地面临的新课题。乡村医生，究竟谁来接棒？ 文｜《小康》记者 尤蕾 “哪里续聘了”、“省里下文件了吗”，旋即，某大学生村医QQ群里将近一天的沉寂被终结。几乎同时，类似的问题全蹦了出来。 和几个月前一样，仍然没有确切消息。守望了一会儿，夏颖从电脑另一端发来两个字：失望。 夏颖和群里的成员都是2011届河北省大学生村医计划中被选聘的一员。 和全国诸多省份一样，2011年，河北省开始在全国范围内选聘1000名高校毕业生，到乡镇村医疗卫生机构服务。选聘上的大学生村医服务年限至少为2年。工作期满后，经考核合格，如本人自愿，可继续聘任，不再续聘的，ZF将引导和鼓励其就业、创业。 然而，现实远比方案复杂得多，编制、财政哪一项都能把大学生村医卡住。县里推到市里再推到省里，乡镇卫生院推到卫生局，卫生局推到人事局，人事局推到财政局……群里大多数成员都遭遇过推诿与扯皮，渐渐习以为常。 “选聘时，每个环节都很清楚，5月报名，8月入职。怎么合同到期了，续聘还没有一个说法？”夏颖的疑问触碰了大学生村医制度的准入与退出机制。或者，也正是因为模糊的退出机制使大学生村医前路茫茫。 大学生村医制度的理想是否能够照进现实？ 既是医生，又是护士，有时还是收费员 大学生村医制度自2007年起，开始在浙江、安徽等省份试水。2010年，中国ZF网公布了《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》(以下简称《实施意见》)，该文件的发布标志着全国性免费培养大学生村医计划启动。 随着《实施意见》的出台，大学生村医真正走进公众视野，过去以“赤脚医生”为代名词的村医，因为“村里来了大学生”，其“档次”顿时提升一格。 “我是真心想当村医的。”王丹重复了两遍，她是河北省邢台市某县村医队长。和定向培养不同，河北省大学生村医计划是从应届毕业生中直接选聘。2011年，王丹即将从某医学院大专毕业，5月份报名村医计划，学校将报名者材料送至市人力资源和社会保障局。经过筛选，8月初，王丹被分至乡级卫生院。 王丹大部分时间是坐在电脑前，录入当地居民健康档案，包括姓名、年龄、身高、体重、遗传病史、过敏史、既往病史等等，事无巨细。给村民体检、宣传防病防疫常识、科普讲座，最为基础的公共卫生工作也交由王丹他们这些大学生来做。 采访中，中国疾控中心流行病学首席专家曾光向记者提及，自己大学毕业后也曾有过9年农村基层医疗工作经历。“我也是在乡镇卫生院，这一级的卫生院主要承担的就是公共卫生方面的职责。”曾光称，这项工作看似微不足道，但确是保障农民健康的一道网底。 这些曾握拳大声诵读过希波克拉底誓言的医学生，内心最渴望的还是做一名悬壶济世、治病救人的医生。王丹一有空就到各个科室“乱窜”。 按照《执业医师法》规定，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年，才能参加临床执业助理医师资格考试。 跟着老医生坐诊，观察他们怎么看病问诊开处方，不懂就随时问。“这些老医生好多都没有学历，不过他们看了多半辈子病积累的经验是书本里学不到的。”王丹说。工作一年后，王丹考取了助理资格证。 群里有人抱怨“两年就这么浪费了，不值”，王丹回一句：我不觉得自己这两年白费了。 与王丹不同，张媛是定向培养的大学生村医。目前，我国各省份对于大学生村医制度的探索，基本有三种途径，分别是：医学院校定向培养大学生村医，从医学毕业生中直接选聘，送原有村医进入大专院校“回炉”。 张媛所在的浙江，全省在2009年启动了定向培养全科医生的工作，他们毕业后将接受为期两年的规范化培训，然后被指派到最基层的社区卫生服务站。 在这项全省性计划推出之前，定向培养大学生村医已在张媛所在地区搞了试点。因为被“定制”，张媛一入学就知道，自己所在的班级与其他班不同。3年的大专课程，都是围绕着如何尽快培养一名合格的大学生村医而设置。大一，其他班级还在学基础课，张媛他们就开始进入医学核心区，学习医学生理课、中医、护理等课程；大二，学习内科、外科、诊断学等；学制最后一年，就被分配在县人民医院临床实习，张媛和同学们开始忙着“转科室”了。 张媛在接受媒体采访时说，大学生村医既是医生，又是护士，有时还是收费员。她在自己的村医半年“感言”中还提到，护理、用电脑开发票、发药配药、清创、缝合，全都学会了。而在这期间，一些定向培养的大学生村医悄悄流失掉了。 “大学生村医工作太琐碎，完全不像个医生的样子。” 王清凯，河北张家口市某县大学生村医，他自称是看着《白色巨塔》、《实习医生格蕾》等医学剧成长起来的医学生。两年的服务期限已到，王清凯却说“不能续聘也没什么不好”。 理由很简单，《白色巨塔》中的医生形象才是他的理想，白大褂，手术刀，抢救现场指挥若定。而理想以外的现实却是，他在乡卫生院2年，别提手术刀了，就是抢救病患打下手也没份。“不过，卫生院的电脑、复印机什么的坏了，我倒是经常去给它们动手术。”王清凯从网络那段发来一个“汗”的表情。 制度的试验品？ 2013年8月初，夏颖和绝大多数服务期满的同学一样，回到家中等消息。像王丹这样继续留在乡卫生院的，已属个例，由于合同期满，她的工资降了一半左右，到手仅700元。 实际上，去年年底，王丹他们就开始心神不定，因为一直以来，没有人给他们提过续聘的事儿。王丹私下里问过当时负责带队的老师，没想到老师一句“续聘的事别问我”把她顶了回去。在2013年6月份的一次“培训”课上，培训老师说“续不续聘要看县里怎么说”，而王丹他们给县人事局、卫生局打电话，得到的回答却变成了“要等省里的文件”。 一位大学生村医就续聘等问题在“河北医改”网站上留言提问，河北省医改办回复，大学生村医政策仍按《河北省人民ZF关于推进“大学生村医”计划的实施意见(试行)》(冀政[2011]44号)文件执行。 《实施意见(试行)》中明确规定，工作期满后，经考核合格、本人自愿的，可继续聘任。不再续聘的，引导和鼓励其就业、创业。 去年7月24日，河北当地媒体发布了一条消息：从省人力资源和社会保障厅了解到，关于河北省大学生村医服务期满后的相关安置政策，目前各部门正在商议中，将尽快发布。 然而时近九月底时，他们什么也没等来。 这一次，好脾气的王丹怒了。“这里的乡卫生院严重缺编，我自己也愿意续聘，为什么就不能按文件执行？” “如果不了了之，我们就是大学生村医制度的试验品吧？”王丹问道。 “大学生村医制度不一定是解决农村医疗现状的好路子。”大学生村医遭遇的窘境，在朱恒鹏看来，与准入机制设计缺陷难脱干系。朱恒鹏现任中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任，对村医进行了多年的关注与调研。 朱恒鹏说，村医子承父业是一种非常普遍的现象。一方面是他们与村民建立起来的互信关系有助于其行医，另一方面他们是最熟悉当地疾病谱的特殊人群，对多发病与常见病更为了解。“把外来大学生投入到陌生的农村，谁能一下子就信任他们，找他们看病呢？”朱恒鹏说，大学生村医本身与农村医疗现状就出现了巨大的错位。 从更为实际的经济因素看，大学生村医的收入均是靠ZF补贴，不可否认的是，上面政策可能是好的，但地方财政情况参差不齐，就会造成补贴不到位，大学生村医难以为继的尴尬。而这恰恰可能是一些地方不再续聘大学生村医的理由。“我们的调研发现，传统意义上的老村医收入都是多元化的，有病人就坐堂问诊，而平时种地或做小买卖。这样才能养家糊口呀。”朱恒鹏指出。 朱恒鹏称，自己对大学生村医的一贯态度，可以概括为六个字“留得住，用得好”，但却不应该是现在这种“空降”模式。 朱恒鹏力挺让现有村医到医学院“回炉”的模式，自下而上培养大学生村医。“ZF给予一定的支持，或者个人自费到医学院进修。”朱恒鹏的建议与现行的第三种大学生村医培养路径一致。 而第八套医改方案主笔、中国人民大学医改研究中心主任王虎峰则认为，大学生村医群体作为一项长期存在的制度，是应该得到肯定的。“但是如果要靠大学生村医彻底改变农村的医疗现状，不可能。”在他看来，大学生村医制度的准入与退出机制应进一步完善。 “在准入机制上，我希望加上轮流这一条。”王虎峰的建议首先指向了大学生村医中途流失的现状。社会所期待的“永久牌”大学生村医不可能落实到每个人身上，只能是其中的基本骨干。 无论是自愿流失，还是难以续聘，都涉及到了大学生村医制度的退出机制。“退出不该是大学生村医的自发行为，而是应该由有关部门统一安排好他们未来的出路，给他们一个出口，这样大学生村医制度才能更有章法。”王虎峰表示，大学生村医的出路最终还是要靠ZF解决。 朱恒鹏在采访结束时亦表示，解决续聘难题，关键在ZF，可以“扶持他们自由行医，开办诊所”，这或许是一条更符合市场化规律的道路。 (应采访对象要求，文中大学生村医均系化名) 大学生村医 2010年，中国ZF网公布了名为《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》的文件，大学生村医这个乡村医生的新群体开始为越来越多的人所了解。 事实上，大学生村医制度自2007年起，已经开始在浙江、安徽等省份试水。其中，有定向培养大学生村医的，有从大学毕业生中直接选聘的，也有送原有的乡村医生进入大专院校再培训的。在各地的积极努力下，大学生村医正在成为基层医疗队伍的新生力量。 三级医疗体系职能回归必须由ZF干预 ——专访广东省卫计委副主任廖新波 村医所折射出的，是基层医疗乃至中国整个医疗服务体系的尴尬现状。在廖新波看来，中国三级医疗体系的建立，不是市场行为能决定的，它一定是一种ZF干预行为，具体说就是一种政策的干预 文｜《小康》记者 尤蕾 村医，位于中国医疗服务网络的最末端，只不过，他们的力量如今已经难以负载起将近9亿农村居民的健康重任。医学生不愿意主动“下沉”，老村医逐年退出。青黄不接，前途渺茫，成为村医之殇。而村医代表的，绝对不仅仅是一个群体，而是折射出基层医疗乃至中国整个医疗服务体系的尴尬现状。 广东省卫计委副主任廖新波此前在接受媒体采访时曾表示，三级医疗体系名存实亡，四年医改无样本。廖新波何出此论？日前，就当前医疗服务体系诸多热点话题，他接受了《小康》记者专访。 医改重在改到体制 《小康》：您提到三级医疗体系事实上已经名存实亡，为何我们没能建立起真正的三级医疗服务体系？ 廖新波：在医疗服务领域，有个很不好的现象，就是眼睛一直盯着硬件，建楼房，给仪器。长期以来，忽视了人这个核心因素，人本主义哪里去了？说到底，就是人才机制没有建立起来。缺乏激励手段，就无法留住医学人才，基层医疗服务机构水平堪忧。 医院“反哺”ZF，是另外一个重要原因。ZF号召大医院扶持小医院，但是没有给大医院相应的资金投入，大医院只得从患者身上“找”钱。而被动的“大手牵小手”也只能是让这些大医院走走过场，为了完成任务而完成任务。这样的一种体制怎么能真正建立起三级医疗体系呢？ 第三个原因则是，双向转诊制度名存实亡。在上世纪80年代初，三级体系功能分工非常明确，如果向上级医院转诊，必须经由2个医生共同签字。而如今我们的愿望却与现实相违背，一张医保卡走遍天下，既然在哪个医院都能报销，在哪里都可以看病，人们自然会趋向优质医疗资源。患者无法下沉到基层医疗机构，没有病人就诊，基层医疗人员难以留住，形成恶性循环。最终演变成基层医院无人看病，大医院人满为患的结局。 政策的错误引导，导致很多医院盲目扩张。我见过很多县医院，盖大楼，加床位，当地ZF把这个作为政绩工程。殊不知上级医院的扩建，会导致“虹吸现象”出现，吸引更多的人向大医院流动。 从这个意义上讲，中国的三级医疗服务体系已经丧失了其应有的组合功能。新医改实行4年多，并没有实现患者和医生双下沉的预期愿望，原因就是没有改到体制，还在过去放任自流的状态下徘徊。 《小康》：三级医疗体系的现状加剧了看病难的问题，那在您看来，被当做样本的“安徽模式”是否为此提供了一些破解思路？ 廖新波：安徽模式，是非常典型的ZF包揽。不可否认，它有一定优势，但也显现出一些问题，比较明显的是缺乏激励考核机制。这就容易陷入医生推病人的怪圈，既然干多干少一个样，何必要冒风险呢，结果把病人层层推向上级医院。大医院的看病难问题还是没有得到解决，从这个方面讲，安徽模式是一种不理想的模式。在我看来，医改解决看病难的问题，就是要引用一定的激励考核机制，调动医生的积极性，使医生“职业复位”，只看病人，不用考虑钱的事。 医疗服务体系应成为一把手工程 《小康》：新医改实行以来，创造了一些地方模式，最近也被提到“已经取得了阶段性胜利”。您认为对于中国医疗服务体系而言，新医改所带来的亮点，以及仍需完善的地方包括什么？ 廖新波：有关方面宣布，医改取得了巨大阶段性成效。其主要成效包括基本医疗保障水平明显提高；基本公共卫生服务均等化水平明显提高；基层医疗服务能力明显提高；基层医疗机构服务效率明显提高；基本药物价格明显降低。 事实上，在我看来，新医改的最大亮点就是建立起一个医疗安全保障网，96%的覆盖率。但这仍未达到预期目的，保障网也加剧了大医院看病难的问题。第二个算作亮点的恐怕就是县医院的扩张基本完成。然而在医疗服务资源释放的同时，病人也越来越多。一个悲伤的问号形成了，这是刺激了看病的欲望呢，还是我们的预防工作做得本就不好呢？是不是病人越多医改任务就完成了？显然，一级、二级预防工作没有做好，双向转诊制度名存实亡。 医联体也是蹩脚的，不是ZF主导的行为，而是医院自身的市场划分，区域割据，军阀混战。下面的患者仍不断向上流动，并没有达到预期效果。此外，医药流通领域确实做了一些探索工作，但是仍未从根本上革除以药养医现象的存在，如何建立起一种实现医生自身价值的体系？没有答案。如果单纯取消以药养医，而新的补偿机制无从建立，那只会按了葫芦起了瓢。 《小康》：包括基层医疗体系在内，整个医疗服务体系出现诸多问题的症结在哪里？ 廖新波：最大的问题出在投入上。虽然对于医疗体系的投入在不断增加，但是城市和乡村获得的投入却存在差异，城市获得了更多的资源。在县一级医院，甚至还存在医院反哺ZF的行为。由于缺乏公平的投入机制，基层医疗体系难以承担初级卫生服务功能，大量常见病病人上流大医院，也导致了医疗资源的浪费。 除了建立起公平的投入机制，对于整个医疗服务体系而言，这项工作应该成为一把手工程，而不仅仅是一个卫生部门的事情。 ZF干预才能保证医疗体系的公益性 《小康》：有人认为，整个医疗体系之所以出现诸多问题，是因为没有彻底市场化的缘故。 廖新波：现在的问题是，不是市场没放开，而是一直在放开，尤其是无序放开。公立医院所走的路基本都是市场的，ZF没投入，医生过度医疗等所有行为不都是市场催生的吗？盲目盖医院不也是市场行为吗？它直接导致虹吸效应产生，误导病人，只有大医院才能看好病，医疗体系分级也就越来越模糊。再说村医，从目前看，彻底市场化无法挽救看病难看病贵的局面，也扭转不了病人上流医生上流的状态。 医生提供医疗技术，医院是平台，那么谁来保证医疗服务的公益性和福利性？那一定是ZF。即便是彻底市场化，ZF也得购买服务。权衡点就在于ZF是否能用更少的钱办更多的事，老百姓能花更少的钱获更多的益。只有在ZF的干预下才能实现这些良好愿望。 再谈公平性问题，ZF盖医院就必须讲究公益性和公平性，就诊价格很便宜。病人需要的是高质量的有效服务，不在享有医疗资源时因身份财富遭受歧视，一定也要有ZF的干预才行。 《小康》：在您看来，现今通过新医改，三级医疗体系应该达到一个什么样的愿景，或者说，各级医疗结构的功能应如何回归？ 廖新波：首先要明确一个前提，三级医疗体系建立不是市场行为能决定的，它一定是一种ZF干预行为，具体说就是一种政策的干预。 三级医疗体系功能回归的路径，主要取决于基层医疗服务功能的回归。我的设想是，其一，规定必须在基层医院就诊的疾病类型。有些疾病必须在基层医院就诊，有了病源就能有资金，有资金就会有发展，有发展反过来又会刺激医生做得更好，形成良性循环。其二，对县级医院规定当地常见病多发病流出比率，从报销制度改革层面遏制患者盲目上流大医院。 此外，公立医院是ZF开办的，对于当地ZF投入有效性方面也要进行考核，主要从医院贷款率、医生人才学历构成比例、医生流失率以及患者流失率等几方面着手，只有考核机制才能让ZF更多地对当地公立医院进行投入。反过来，ZF也要对医院进行必要考核。二者结合，形成有效的激励机制。 |
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太长了，看了一半左右。只能说你知道的太多了。 如果看完了，全是眼泪呀。 发钱的时候比割肉还难，一推就是好几个月。罚钱的时候动动嘴就是成千上万的。 基层医生也是人，也要生活呀。每天劳动量大，心里压力大，报酬少的可怜。还真不如小工一天好呢。 一个医生的成长又多不容易呢，要上五六年的学，再考助理，执业证。这些培养费用都谁出呀。出来了干这活。真不如小工呢，一天下点苦力还要一百到一百五，稍好一点的还二百多呢。 干医生行当，操的心能操死。病人有个什么反应，医生比病人还着急呢。 深更半夜，睡不安稳，有个电话还得起来看看什么情况。 食之无肉，弃之有味。 |
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