|
中医问诊单 中医十问顺序：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，九问旧病十问因，再将诊疗经过参。 一、基本情况（用黑色字体填写） 姓名 打点滴 性别男 出生年月日 1974 年10月24号 职业 医生 出生地金华 现居住地 金华 婚否 婚 二、基本体质 身高：160____厘米。体重_53_____公斤。一分钟心跳_78 _____次。 血压：低压78____高压_120___（没准数的不写） A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状 头油半年，伴有手心热，下肢酸一个月 B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？ 无明显诱因 C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ 无 三、详细问诊病情 （一）寒热情况无 1、1恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒。2畏寒：近火、加衣被可缓其寒。 3夏天特别怕冷。4冬天特别怕冷。5冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢 慢转暖）。6冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。 2、发热：1体温升高。2体温不高自觉热感。3午后或入夜自觉热感。4发热下午 为甚。5五心烦热。6夏天特别怕热。7夏天不怕热。8寒热往来。9高热不退。10低热持续。 （二）汗出情况 1平时宜汗出，活动后尤甚。2√平时不出汗。3睡时汗出。4醒后汗出。 5但头汗出。6手足心汗出。7半身汗出 （三）头部情况 1 有痘。2头晕。3头痛。4耳鸣。5口腔溃疡。6牙痛。有时头晕 （四）便况 大便：1便稀。2便干。3肛周便痛。4多日未便。5一日多便。6便无形。7多屁。8√大便排解粘腻、不爽、下坠。9大便时肛门灼热。 小便：1小便清淡。2√小便色黄。3小便不畅。4喝完水后很快就想小便。5小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。6无夜起小便。7夜起小便一次。8夜起小便二次。9夜起小便二次以上。10小便时涩痛或余沥不尽。 （五）疼痛情况无 1、 疼痛的性质：1胀痛。2刺痛。3冷痛。4灼痛。5隐痛。6绞痛。7重痛。8 空痛。9酸痛。10固定痛。11走窜痛。 2、疼痛的部位：1头顶。2头左侧。3头右侧。4前额部。5头后部。6胸骨后痛。7左肋痛。8有肋痛。9双肋痛。10上腹部（左、中、右）。11下腹部（左、中、右）。12腰（左、中、右、双）13四肢关节（注明哪一个）。14浑身痛 （六）痰况 1无痰2√痰白3痰黄4√痰多5√痰不易吐出6痰血 （七）皮肤情况正常 1干枯2有疮疹3正常4浮肿5包块6瘀班 （八）腹部情况正常 1腹痛2腹胀 （九）面色正常 1正常2萎黄3白黄4赤红5发青6发黑7晦暗 （十）饮食、口味情况 1、饮食： 1√食欲一般2食欲不振 3食欲较好 4食欲旺盛 5喜清稀饮食 6喜干躁饮食 7饮食喜甜8饮食喜咸 9饮食喜酸 10饮食喜辣 11√饮食喜温热 12饮食喜冷、凉 2、口味：1√口淡乏味 2口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦） 3口甜 4口咸 3、口渴：1口渴饮水较多、2口渴但不欲饮水、3口渴饮水多而不解渴、4口渴饮 5水多反而更渴、6口渴喜冷饮、7√口渴喜热饮。 4、口感：1√口粘腻、2√口干、3偶而咽喉干躁、4咽喉干躁明显、5夜半时咽干。 （十一）睡眠 晨醒后：1精力充沛。2√早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿 嗜睡：1困倦易睡。2朦胧不清醒。3饭后神疲困倦易睡。 （十二）劳逸、情志情况： 1、劳逸：1身体消瘦。2身体肥胖。3√容易疲劳。4困倦乏力。 5√ 腰膝酸软。6动则气喘（上楼或跑步时）。7√平时不爱活动。8√喜欢坐着或躺着。 2、情志：1√自制力强，遇事理智、冷静。2自制力差，遇事冲动、易怒。3性格外向，乐观开朗。4性格内向，抑郁、多愁善感。5爱叹息则舒。 （十三）月经、带下情况：无 1、月经：1月经时间每月准时而至。2月经时间提前（7天以上）。3月经时间推后（7天以上）。4月经先后不定。5月经量正常。6月经量偏少。7月经量偏多。 8月经淋漓不尽，断断续续。9月经颜色淡红。10月经颜色鲜红。11月经颜色污黯。12月经颜色呈黑色。13月经有紫黑色块状物。14月经前3---5天胸肋胀痛。 15 月经前3---5天小腹胀痛。 2、带下：1带下色白、量多、质清稀、无臭味。2带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。3带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。 （十四）男科 1.阳痿2. √早泄3常常SY 4. √阴囊潮湿 （十五）舌诊情况（最好把舌头照相发过来，就不用填了） 1、舌体：1舌体正常。2舌体瘦小。3√舌体胖大或满口有齿痕。 2、舌质：1√舌质正常。2舌质淡。3舌质红。4舌青紫。5舌绛红。6舌尖红。 7舌边尖红。 3：舌苔：1舌苔薄。2√舌苔厚。3无舌苔。4花剥苔。5√舌苔白。6舌苔黄。7舌苔灰。8舌苔黑。9舌苔水滑。10舌苔干燥。11舌苔腐腻。 （十六）发病规律情况： 1、病情无规律 2、规律情况：1病情冬季加重。2病情冬季减轻。3病情夏季加重。4病情夏季减轻。 5病情下午加重。6病情夜晚加重。7病情遇热加重。8病情热冷加重。9病情活动后加重。 10病情活动后减轻。11病情休息后加重。12病情休息后减轻。13√病情饮酒后加重。 14病情饮酒后减轻。15病情与情绪有明显关系。16其他规律情况自行写明。 （十七）面色 1√正常2萎黄3白黄4赤红5发青6发黑7晦暗 四、饮食习惯与生活习惯 1、饮食 早餐吃什么（吃什么就填什么）经常吃的很迟9点左右，包子油条: 2、午餐吃什么:米饭 3、晚餐吃什么：米饭 4、患病前以及现在吃过什么主食外的东西（饼干、牛奶、保健品等）：无 5、生活习惯上网 爱好： 一天的主要活动：上网 午休否（11点-13点）：有时 晚上（23点前）睡觉否：基本23点前睡觉，有时偏24点前 |
评分
收藏
转播
QQ好友
QQ空间
新浪微博
复制链接
|
这样的病案你打勾容易，可读起来不容易，我重新组织一下： 病史：头油半年，伴有手心热，下肢酸一个月；无发热恶寒、畏寒，平时不出汗，咳嗽痰多色黄白相兼，痰不易吐出。食欲一般，饮食喜温热 ，口干口渴喜热饮。口淡乏味 ，口粘腻、偶而咽喉干躁，容易疲劳。困倦乏力。 腰膝酸软。平时不爱活动，喜欢坐着或躺着。早泄、阴囊潮湿。病情饮酒后加重。小便色黄，大便排解粘腻、不爽、下坠。舌体胖大或满口有齿痕，舌质淡、苔白厚。 证型：肾气不足，脾虚湿盛。 辩证，肾气不足，精亏气少，相火旺盛则早泄，头油半年，伴有手心热，腰膝酸软，下肢酸软。脾虚运化失常，痰湿内生故咳嗽痰多色黄白相兼，痰不易吐出，食欲差。湿为阴邪，阻遏阳气则饮食喜温热 ，口干口渴喜热饮。口淡乏味 ，口粘腻、偶而咽喉干躁，脾虚湿困则容易疲劳，困倦乏力。湿性粘滞，不以速去故小便色黄，大便排解粘腻、不爽、下坠。饮酒助湿故病情饮酒后加重。舌体胖大或满口有齿痕，舌质淡、苔白厚是脾虚湿盛的佐证。治疗以益气健脾、燥湿化痰为先，脾气旺则后天养先天，肾精自足。 治则：益气健脾、燥湿化痰。 方选：金水六君煎合交泰丸 人参6g白术15g茯苓15g半夏12g陈皮6g苍术15g生山楂30g黄连10g肉桂3g生甘草10g 水煎服。每日一剂。忌油腻食品。加强锻炼。 |
){kind=link}