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盆腔放线菌病(Pelvic actinomycosis)是一种少见的由革兰阳性菌Israelii放线菌引起的盆腔慢性化脓性和肉芽肿性炎性反应性疾病。临床表现缺乏特异性，微生物检测技术有限，术前诊断困难，病变向周围蔓延并广泛粘连，形成纤维包块时极易误诊为盆腔恶性肿瘤而行手术治疗。目前国内外仅有零散的盆腔放线菌病例报道。本文就盆腔放线菌病诊治进展作一综述，以提高对本病的认识。 1 病因与发病机制 1878年Iserael首次报道了主要引起人类感染的衣氏放线菌(A.israelii)，该菌为革兰阳性厌氧菌或微需氧菌，生长缓慢，不产生孢子，菌丝细长盘绕成团，容易裂断成链状。成熟的菌丝较粗，有分支，周围出现典型的由放线菌菌体、坏死组织碎片、钙盐沉积构成的硫磺颗粒，颗粒边缘有膨大的小体，外观似棒锤状，呈放射状排列，故称“放线菌”。寄生在人类口咽部、扁桃体、胃肠道、阴道，是正常菌群之一。临床分型为头颈部、胸部、神经系统及盆腹部放线菌病，早期病例(20世纪70年代末之前)好发于头颈部，其次为胸部、腹部及神经系统，近年来约2/3的病例发生在盆腔。尚无证据表明发病与地域、种族、性别、职业有关。 许多学者认为盆腔放线菌病与放置避孕环(IUD)有关，85%的女性患者有3年以上IUD使用史。25%的妇女放置IUD 2～3年后可检测到放线菌，与放置时间呈正相关，平均使用IUD 8～10年后发病率明显增加，塑料环更易发病。有些患者甚至在取出IUD后发病。可能由IUD刺激使子宫内膜不同程度受损、宫内菌群失调、子宫内膜血供不足所致。此外下生殖道上行感染、输卵管卵巢感染播散亦为发病因素之一。好发于子宫和输卵管，卵巢白膜能有效抵抗周围炎症，故发生在卵巢的放线菌病少见。而卵巢感染与病菌通过排卵破孔进入有关。Yoram等报道了1例张力性尿失禁吊带手术后放线菌感染病例，推测任何异物导致的菌群失调可能是其诱发因素。Cobellis等认为绝经后更易发生放线菌病，绝经后无月经血清除放线菌感染的内膜可能是发病原因。 许多女性阴道可以检测到放线菌，但其毒性较小，通常无临床症状。但黏膜损伤或抵抗力低下时放线菌侵入引起内源性感染，病灶中心为坏死脓肿，壁厚且血管较少，可形成多发瘘管、窦道，广泛纤维化，甚至血行播散为转移性多发脓肿，侵蚀临近组织但不侵犯黏膜，极易误诊为恶性肿瘤。 2 临床表现及诊断 临床表现隐匿，缺乏特异性，可有发热 、盗汗、乏力、消瘦、食欲减低、体重下降、慢性下腹痛、下腹不活动肿块、腹围增加、不规则阴道出血、子宫积脓、白带增多异味、血性白带、性交痛等。因侵蚀周围组织、纤维化引起输尿管梗阻、肾功能受损、肠梗阻、下肢淋巴水肿等。实验室检查可有白细胞、中性粒细胞增高，红细胞沉降率、C?反应蛋白升高、CEA、CA125等肿瘤标记物正常或稍高。超声检查可见子宫积脓、输卵管—卵巢脓肿或卵巢肿物、质地不均包块。 由于放线菌本身检出率低，且缺乏特异性的辅助检查方法，绝大多数病例为术中或术后诊断，易造成不必要的器官切除。统计近20年的病例发现均为术中、术后诊断。盆腔放线菌病术前确诊率不足20%。 坏死组织或脓液中发现黄色或棕黄色的“硫磺颗粒”在诊断放线菌病有特异性。典型镜下表现为颗粒呈菊花状，由棒状长丝放射状排列组成，中心由分枝菌丝交织成团。巴氏涂片查找放线菌硫磺颗粒可以预测盆腔放线菌病，但漏诊率高。并且容易与假丝酵母菌、曲霉菌、诺卡菌等混淆。此外还可病原菌培养，但放线菌病并非原发感染，多为混合感染，故不能培养出纯的放线菌，很难得到细菌学诊断。细针穿刺活组织病理检查、免疫荧光检测、腹腔镜检查、CT、MRI检查亦可辅助诊断盆腔放线菌病。 放线菌病的盆腔肿块形成较快，形成瘘管或窦道多见，病变早期即广泛侵犯盆壁或周围组织，但不侵犯黏膜，不伴腹水，抗生素治疗后CA125降低、肿块缩小、临床症状减轻，常为与恶性肿瘤鉴别的要点。 3 治 疗 本病预后良好，一旦确诊，首选足量长疗程青霉素治疗。放线菌多是与大肠杆菌、链球菌等其他细菌协同致病，治疗需联合应用广谱抗生素。对青霉素过敏的应用三代头孢菌素、四环素等。治疗应个体化，脓肿形成，有波动感时可行脓液引流。中小脓肿(直径<8 cm)考虑保守治疗，治疗同时超声监测脓肿，24～48 h抗炎治疗无效则手术。手术宜采取开腹手术，切除坏死组织、瘘管窦道、局限慢性纤维化病灶。切除病灶满意，术后静脉抗生素治疗15 d，后改为口服抗生素3个月，并随访2～3年。如广泛感染或处于炎性反应急性期可抗生素治疗，待病灶局限后进行手术。 对于涂片阳性但无临床表现的患者不必取出IUD以及应用抗生素治疗，应严密观察。长期使用IUD者应定期宫颈涂片检查，如涂片阳性且出现临床症状，即取出IUD，予抗生素治疗，6周后重复涂片检查，如为阴性才可放置新的IUD。绝经患者应及时取出IUD。 临床发现患者使用IUD同时出现盆腔包块，怀疑恶性盆腔肿瘤时应首先除外放线菌病，拟诊恶性肿瘤时应慎重，取材活检或术中冰冻切片明确诊断，以免过度治疗。 |
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