基层医生个人经验分享（三）

11.病程3—5天内的急性发热，如果临床拟诊为上感，精神相对较好，无明显的脓涕（而非黄涕）及咽腔、扁桃体脓性分泌物、血常规白细胞不超过15X10*9/L，中性分类不超过75%，则可以不用抗菌素观察至病程的第3—5天（经验上似乎与各年龄段白细胞分类变化的关系并不大），其间宜每天评价患儿治疗效果，必要时可2—3天复查一次血常规；应注意的是：血常规正常，不是排除细菌感染的标准；同样，血常规异常也不是细菌感染的肯定指标。其实，如血常规检查一样，很多辅助检查的结果只能是“支持**诊断”而不是肯定或排除。经验上，体温峰值在39度以下多无菌血症存在（当然，只是“多无”，而不是绝对无）；临床工作中，有细菌感染证据时，宜首选静脉用药治疗（而且尽量按说明书的用法把一整天的量分次使用，感觉效果比单次使用要好很多。比如接诊过用第三代头孢治疗化脓性扁桃体炎5天效差，换用青霉素Q6h使用全愈者），并向家属作此建议。

12． 有医生只要发现扁桃体有白色分泌物就说是“脓性分泌物”，看到咽峡粘膜有黄白色如内含脓样的溃疡也认为是细菌性感染的的证据，这样依临床表现来推测并不可靠；经验上，如果扁桃体上的白色粘附物比较分散、光滑、颜色较白、边界较清晰而显得较“干净”，则血常规化验常支持病毒感染（血常规白细胞不超过15X10*9/L，中性分类不超过75%）而临床观察患儿最终自愈。咽及扁桃体的脓性分泌物多显得色暗、脏、有粘连及流动感，有时充满咽腔；咽峡粘膜的溃疡不管看起来怎么像内含脓液，均以病毒感染多见；

13． 考虑“上感”而拟用抗菌素前，最好作一个血常规化验（结合经验可酌情加作血细胞形态），虽不准确，但也好过没有。或者，如临床无确切细菌感染体征，病情较轻，则可以对症为主治疗观察不少于病程的72小时（从发热初计算），如无确切的临床化验、体征或特殊需要，不宜在病程的第3-4天或选定方案治疗的48小时内更换用药。比如：普通以发热为主的上感，你在病程第48-72小时更换主要用药，随之1天内体温开始下降而渐愈，此时如何评价呢？是你更换的方案在起效？还是病程到了好转的时候而与更换方案无关？如果只是为了满足个别特殊患者家属的要求也情有可原，可医生如果作的没了原则，又不愿意与同行交流，就很容易让自己也对频换方案产生依赖而走入貌似有效的经验怪圈；所以，在选择最初方案时一定要慎之又慎，而一旦选定方案，则应坚持到有效或确实无效，不要无依据地频频更换方案；临床常见到孩子只发热了3—4天就几乎把能吃的药吃了个遍，用药品种多达十数种，令人惊讶；

14． 发热的高低与病情轻重并无必然关联，即：发热39。8℃的孩子并不一定比发热38℃的孩子重；发热本身不是病，这要向家属说明；就像外伤后的疼痛一样，发热只是机体有病后的反应，而且多认为发热对机体是保护性的，有利于机体控制疾病而趋向康复；其对症处理的原则也如外伤或手术后的疼痛相似：如果患儿能耐受（表现为无惊厥、精神较好有活力、表情自然、无明显不适表现），则尽可能不用药物降温；需要降温时，优先选取口服药物，肌注退热针应尽可能避免使用；激素不作为退热药使用，注意书本上的激素使用指征；物理降温对大多数的感染性发热并不恰当（详见病生），但头部冷敷在高热时可减轻患儿不适，据说能减少热性惊厥的发生，现在常用的退热帖应该就是这个原理。说到这里有必要强调一点，“退热帖”如目的是为了“退热”，则应该帖于颈、腋下腹股沟等大血管的部位，其适应征与物理降温相同、应该在医生指导下使用；

15． 热性惊厥常与上感并发，多发生在发热的24小时内，也有个别抽搐后才知道孩子发热。家属在孩子惊厥时往往“度秒如年”，所以其提供的时间多不可靠。大多发作在半分钟内缓解，与掐人中、拍打无关，即使在医院内发作，也多来不及用药就已经好转，抽搐后患儿常沉睡、多痰，睡醒后随体温正常而精神很快好转，与脑炎不同；个别确可呈惊厥持续状态达半小时左右，但对症后预后并不差，观察几例数年也可如常人；如果接诊时患儿仍在抽搐，则惊厥时间多较长或有反复抽搐，应予重视。体温在低于40℃惊厥者，重复抽搐的机会较大；现在的各种脑炎都较少见到，往往一年也只瘳瘳数例，且很不典型，应小心鉴别；有些为低钙惊厥或为癫痫适逢其会，应予警惕；

16． 生后第一次发热常在6个月以下，临床多见为病毒性上感，只在发热时退热对症即可，应小心的是：部分热退后1-2天开始咳嗽，要重新评价治疗，我们住院的上感患儿，大多血象不高，发热小于5天，即使常见高热达39℃以上，单用病毒唑为主治疗，不用抗菌素，绝大多数如期好转，诊断上感而血象高者，用青霉素效果仍最好，可供同事们决定方案时参考；我个人在观察到有扁桃体明显肿大的上感患者，还是习惯于使用抗菌素，青霉素仍为首选。

17.对治疗多说几句,基于大多数上感的自愈性与低危害性,我个人认为选取治疗方案应该尽可能的简单,书上说"对症治疗为主",并非在上感期间孩子有什么不适均用药物,如食欲不振,成年人得上感也会不想吃饭,此时用"健胃消食"的药物用处很有限,对于其他症状也是这样;另外,在用药时千万别忘了"是药三分毒"的古训.个人习惯于:A.认为是病毒感染时则只嘱家属备用两类退热药物（常用含布洛芬类和对乙酰氨基酚类药物）,在孩子发热需要时口服并适当补充水份;如属住院患儿认为是病毒感染,则只输利巴韦林(本人是不主张把病毒感染的上感患儿收住院输液治疗的,但现在很多情况不由自己而定---家长意见也很重要呀,别人收住的病人也不可能往外推,况且,有时病人对口服用药极不理解,只能选一种药挡挡门面吧,无奈!),我不用中成药输液治疗上感,觉得让孩子因为上感冒着过敏与输液反应的危险不值，中成药的口服剂因口味不佳也少用（但如果家属相信中药坚持使用，就不要作无用的固执己见，否则引起家属反感可能因小失大）;B.如果疑及细菌感染,则在利巴韦林基础上加用一种抗菌素或单用抗菌素;抓住主要矛盾用药,经验认为大多数的呼吸道感染,选用一两种药物即可,我极看不惯得一个感冒就服用"健胃消食的/补钙的/清热解毒的/止咳化痰的"等等种类繁多的药物(真的不是自己孩子不心疼呀!),我小时候最怕吃苦药,印象最深的是"甘草片",闻到就想吐,所以,如果说可能,我只给孩子开口味好点的药;输液时,能用10ML就不用20ML,少一点就少一点药源性疾病的风险.



18.反复呼吸道感染可以是免疫力低下的临床表现,但通过"反复上呼吸道感染"来推定孩子"免疫力低"是不恰当的.就像一个不幸的家庭,一月份火灾,二月份造偷,三月份车祸,可谓祸不单行,这是不是就说明这家主人能力差呢?显然不是,相反他们甚至是社会精英也未可知.反复呼吸道感染只能是免疫缺陷的一个线索,确诊还要进一步的实验室检查.即使临床达到"反复呼吸道感染"标准,也不宜在无化验的基础上直接建议使用丙球等药物.



19．孩子发热时常用退热药物：含布洛芬者，如美林、臣功再欣等，使布洛芬达到8－１０mg/千克体重时往往能起到很好的退热效果，而且副作用也不明显;含对乙酰氨基酚药物，如护彤／小儿氨酚黄那敏颗粒／儿童百服宁等，使对乙酰氨基酚达到10－15mg/kg时退热效果肯定。原则上，应该从小剂量开始，每次选1种口服后观察，因为这两种药物都是1小时左右效果开始达到高峰，维持2-3小时的较高血浓度。如果在吃药时手足发凉、面唇略苍白、起“鸡皮疙瘩”，说明体温还在上升期，那么往往在1小时前、即血药浓度偏低时不能阻止体温的上升，我们可能发现孩子吃药时38.5℃，吃过药50-60分钟时反而达到39.5℃以上，这并不能说明本次退热药无效；大多数在口服药物1小时后体温开始停止上升，表面为手足温暖、面唇发红、耳后微汗，只有极个别孩子用完退热药物1.5-2小时仍没有观察到出汗和体温下降趋势，则可在距第一次服药后2-3小时服用第二类退热药物，并可酌情选用推荐用药的高限药量观察。如此反复，多可稳定体温到39.0℃以下，如果孩子体温确难下降，也不必强求一定要维持到正常。如果体温难降，估计要反复服药时，尽量选择那些单一的含布洛芬或对乙酰氨基酚的制剂，如美林、儿童百服宁等，减少复方制剂中其他药品的摄入过量的机会。有时发热实在难降，想增加退热药次数时（增加服药次数也别超量服药），我首选布洛芬类。原因嘛，就是我在《实用儿科学》--第七版有关解热镇痛药中毒一篇中看到：布洛芬的使用量在100mg/kg.d（好像是，反正量很大）以下没有发现中毒者，而有关对乙酰氨基酚的描述却.看到过：在正常剂量下都有发生严重肝坏死的报道。比较而言，前者的安全范围可是大的很呀，只是不知道是不是书上印错了！



20．曾看到一个“安全网”的概念，大概包括3个问题：1）如果我现在的诊治是正确的，你希望接下来会有什么变化？2）假设你的诊断是错误的，那么，你所知道的疾病中还有哪些可能有相似的表现？3）在第2个问题基础之上，接下来可能发生什么变化？感觉对接诊发热的患儿，都要认真对自己提出这3个问题，则可能很大程度减少误诊误治的发生。同时建议认真学习一下急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（上、下）两部分，并持续观注相关指南的更新，与课本互相参照，会有很多收获。

对发烧更进一步了解，感谢分享。mobile_fromtype_android

帖子写得很详细很具体，使我学到了早书本上学不到的知识，谢谢分享。