基层医生个人经验分享(肺炎杂谈）

二．肺炎杂谈

1．咳嗽是肺炎一个重要的症状，在肺炎初期，常常只有低沉、憋气的干咳；而肺部细湿罗音及呼吸增快并不明显，此时临床常诊为“支气管炎”，但经验上，有上述特点的咳嗽最后多在病程中出现肺炎的体征；而在病初1—2天就出现的咳嗽，即使较轻，也常是下呼吸道感染的早期表现；这里值勤得注意的有两点：（1）。在病初患儿咳嗽并不频繁时，就诊中医师常不能亲自听到患儿的咳嗽，需由家属代为表达，这就要注意家属因缺乏专业知识,说“偶尔咳一两声，不重”时，并不代表孩子咳嗽的真“不重”；（2）。咳嗽的声调比咳嗽的次数、声响更重要。这里说的声调，不是指声音的大小，而是指音乐上分的音调的高低，声音很小的“男高音”也是高音，嗓音“粗”的人，喊到镇耳欲聋也是低音；有时只一声低沉憋气的咳嗽就可认为是下呼吸道受刺激引起，但需要注意的是：工作中也常见到明确大叶性肺炎、一侧满胸腔积液等严重情况，而咳嗽可以很轻、类似于上感、咽炎的清嗓样轻咳的，甚至不能用有没有咳嗽来判定有无肺炎存在，故而再次强调系统查体的必要性；



2．临床上常见3周—4个月之间小婴儿的无热肺炎，据文献称有2/3左右为沙眼衣原体肺炎，其特点：A。刚发病时常为1—2声轻咳，多不发热或有1—2天的中等度热，高热相对较少，且都易于被口服退热剂控制，此时无明显呼吸增快和肺部罗音，精神及食欲尚好，临床常诊为“上感”；起病后咳嗽在1—3天内逐渐增多、加重，表现为患儿咳嗽时费力、憋气、咳声增多，常易见到阵发成串的剧烈干咳而引起家属重视；因无发热、肺部体征轻或无，有时只有呼吸增快但易被医师忽略，此时仍易诊断为“上感”；B。肺部体征很轻，可只有呼吸稍快、呼吸音增粗；湿罗音常很少，细湿罗音持续时间短；也可有哮鸣音，但与毛支的哮鸣音相比，出现时间要晚2—3天左右，且相对柔和、舒缓，听着无毛支那般刺耳，对症后哮鸣音常可在2-3天内很快缓解；有半数可问出生后多眼部分泌物史；C。用阿奇霉素有特效，表现为咳嗽憋气状况可在24小时左右开始减轻，1—3天内由干咳变为痰咳（咳带痰音），肺部听诊也相应由呼吸音粗或无阳性体征变为出现中细湿罗音，这么快的症状体征变化在其他类型肺炎少见，也因为见效快，易在基层就被患者认可。

所以经验认为：在小于4个月小婴儿咳嗽时，如查体不附合毛支表现（哮鸣音不著），争取在病初首选阿奇霉素治疗，观察2—3天判别疗效，有半数只服三天完成第一疗程即可维持至痊愈；个别在间隔三天后可重复一个疗程；值得注意的是：（1）患儿虽然好转快，但要完全痊愈却也多需10—15天时间；除个别孩子在病初咳嗽、憋气严重时可用强的松5毫克/天口服1—3天外，极少需要加用其他药物；化痰药用与不用结果差别不大；（2）因咳嗽反射差，且咳后易引起呕吐，该年龄段小婴儿肺炎在治疗的第2—3天易出现痰堵/呛奶致突发呼吸暂停，如处理不及时，可就是呼吸“长停”了；（3）。在用药后随咳嗽憋气缓解，常有3—5天的多痰、多咳期，不能认为是治疗无效；所以，判别咳嗽的轻重，主要看咳嗽对孩子的影响及孩子的精神状态和食欲；好转早期表现为咳嗽引起的恶心减轻或消失、孩子不再动用全身的力量去咳而在咳嗽时表现逐渐轻松、入眠时不再被咳嗽打断等

3．感觉毛细支气管炎除激素不能不用外，其他用什么药无所谓。在治疗下其临床有相似的经过（占住院病人的95%以上）：第一期为喘憋期：从用上药开始72小时内憋喘、憋咳常渐加重或持续，甚者难以进食及入眠（闭不上嘴），易在此期末出现肺炎心衰，该期查体表现为双肺均匀一致的高调呼气相哮鸣音；第4天作为过渡，即：憋气首先减轻（喘憋常在第4天早上突然、明显减轻），开始听到痰音，咳嗽可能增多但感觉变得通畅，孩子也不再像前三天那么难受；第5—7天为多痰期：痰逐渐增多，前三天的“因喘而咳”此时变为“因痰而咳”，注意咳的次数可能并不减少，只是咳嗽性质的变化；第7天后为恢复期：咳、痰、喘均明显减轻，多只在见凉气、凌晨、活动时可有喘、咳、痰，这样持续至10—20天渐愈；

值得注意的是：（1）。不少毛支初期只在上午8点钟以前可以在查体时听到肺部哮鸣音，而在9点后（很多家长喜欢吃完早饭、天气稍暖后来诊）可以听不到哮鸣音及湿罗音，而此时如患儿家属只强调孩子的发热、多涕，则接诊医师易被诊为“上感”；故如临床有可疑症状，必要时可以让其次晨复诊以明确诊断。【其实，其它肺炎也常见到早上症状、体征重而明显；下午症状、体征轻而不显的情况，比如有这样一个患儿，因为凌晨剧烈咳嗽（常持续30分钟以上、睡眠之间及白天几乎无咳嗽）一个半月来诊，一直无发热，精神、食欲好，当时为下午，双肺呼吸音粗，但未闻及干湿性啰音，表示如此咳嗽持续如此长时间让人难以理解，便查血常规：WBC：18.0X109/L，中性分类：0.81。收入院，第二天凌晨查体：双肺底弥漫细湿啰音。】（2）。毛支患儿即使已经很重，在睡眠时也可以无任何体征，毛支在临床有“睁眼喘”一说，遇到睡眠中的患儿来诊不能只靠听诊判定病情；（3）毛支早期喘重时，个别肺部听诊哮鸣音表现声音很小，但却似气体从肺泡“挤出”，治疗有效的第3天后哮鸣音反而在声音上增高，不要判定为加重，精神状况及食欲等一般情况的好转与病情加重可以区别；（4）。在毛支第一期的喘憋期，病理上为毛细支气管广泛的被痰栓堵塞，表现为临床上肺部哮鸣音因单一、高调、均匀一致、声音响度偏低；在治疗有效后，随着毛细支气管堵塞的缓解，肺部哮鸣音的音调下降，且因原来堵塞的毛细支气管在恢复通畅时并不是均匀一致的、整体的一齐畅通，病理上为毛细支气管有的已经完全畅通，有的半畅通、有些还被痰栓堵塞，表现为临床上肺部哮鸣音的音调高、低混杂；呼气相哮鸣音与痰鸣音混杂，其与毛支上述第二期的多痰期相对应，此期因下呼吸道的畅通而使喘鸣声及痰鸣声较喘憋期的单一哮鸣音听起来响亮很多，故易被认为是病情加重，其实质为病情转归的一个过程，不要为此而否定原来可能有效的治疗方案；（5）。毛支患儿在第10天后仍可有少量的痰和因痰而生的轻咳、微喘；经验上此期（病程的第10—20天）可不作治疗或只作化痰、对症治疗即可，不必长期使用抗生素；（6）。毛支好转时，几乎都是下午的喘息先减轻；（7）。个别病儿早期睡眠质量差，常在喘憋减轻 后（多在治疗的第4—5天）有一个睡眠增加的阶段，可能是病情好转后的一个补偿性睡眠，不要认为是孩子精神差；

4．人有“回光反照”，天气有“争春夺节”，疾病也常表现出这个特性来。在肺炎的患儿，对那些治疗有效的孩子观察，常在用药后的第4—6天出现1—2天的咳嗽加重期，并非疾病加重的表现，坚持原来治疗多正常好转；可能是疾病的“回光反照”吧，应该与气道分泌物刺激引起有关。这种现象在其他病也不少见，应矛注意。

5．有发热、咳嗽的患儿，如果血象及中性分类增高，肺炎链球菌仍是第一位致病菌，应该建议患儿常规作肺平片，同时按肺炎链球菌安排治疗；临床上发热、咳嗽的患儿，如果听诊无哮鸣音，即使血象不高，用抗菌素也感觉有效，相反，如哮鸣音明显的“肺炎”，用不用抗菌素或用什么抗菌素好像并无区别；

6．4—5岁以上患儿有发热、咳嗽时，血常规及胸片应列为常规，如血象不高、胸片无大叶性肺炎表现时，治疗上宜首选红霉素或阿奇霉素治疗或在其他抗菌素治疗同时加用阿奇霉素治疗；另外，支原体肺炎也常表现为大叶性肺炎、胸腔积液、叶间积液等，应予注意。

7．貌似反复下呼吸道感染者更多见为哮喘或咳嗽变异性哮喘而非“免疫缺陷病”。另外也要注意支气管异物，有时难与肺炎鉴别；

8．如拟诊肺炎且血象及中性分类增高、认为有细菌感染时，应首选自己经验认为最有效的，而不是书上说的“从低级高高级”的更换；很多书上说到如用抗菌素48—72小时无效可以换药治疗，而临床经验感觉应该在治疗的第3—5天评价更全理，如3—5天感觉不到病情好转的迹象调整方案；注意不要把好转的表现认为是加重，如治疗有效的第3—5天开始的多痰期，不要认为“开始罗音少，现在罗音多”就是加重，病情的好坏要综合评价；同样，所谓有效时间也不能代表所有的病人，每个孩子都有自己的特点，应该在实践中总结不同疾病观察药效的时间窗，如大叶性肺炎，个别可以在治疗10-14天左右才有明显的好转；支原体肺炎、传染性单核细胞增多症等，都可见到治疗10余天才逐渐好转的病人；包括临床诊断上感的病人，虽然多数发热3-5天 ，但也有见到一年的某一个时间段，会有小范围的诊断上感病人表现发热时间在5-7天、或7-10天，但最终都未找到其它疾病线索而仍诊断上感出院。

9．高热、咳嗽、血象不高、肺部听诊阳性体征少，年龄在3岁以下时,应警惕麻疹；应该注意的是：现在的麻疹越来越不典型了;而同样表现,如年龄在4岁以上,以支原体肺炎多见;

10．要重视患儿传染病的接触史的询问，尤其是肺结核的接触史。

11.不少资料在谈及毛支与哮喘时认为,有近1/4--1/5的毛支病人最后发民展为哮喘,想来也许正确,但临床每年因毛支住院者600人次左右,似乎发展为哮喘者没有那么高的比例.3岁前的喘息感觉与病毒感染关系密切;

12.如果包括毛支的话,3岁以下因"肺炎"住院的患儿中,病毒性肺炎能占到80%以上,虽感觉如此,但临床上也不敢不用抗菌素,2/3以上认为是病毒性肺炎的住院患儿用"青霉素+利巴韦林"配合对症治疗,可以渐愈.但临床上却不敢这么作，现在多用的是第二代头孢类药物加利巴韦林加地塞米松，9成以上有效。这里要提一点：在大多数书本上，在谈到毛细支气管炎需要平喘时，提到的激素只有氢化可的松或者甲泼尼龙。经验上，对大多数的患儿，用地塞米松也可有相似的治疗效果。地塞米松使用剂量每天0.3-0.4mg/kg时可以有较可靠的疗效。使用时间5-7天的可突然停止，其实在工作中，地塞米松在用到6-7次（天）时肺部哮鸣音减少的较明显，此时停药复发率感觉要更低一些。




13.应该注意一点:有一种特殊类型的肺炎,叫"休克型肺炎",常由肺炎链球菌或金葡菌引起,可相继合并中毒性肝炎/心肌炎/肾炎/脑炎/等多脏器损伤,死亡率高;常在发热,咳嗽后很快出现休克,有时咳嗽也似乎很轻,肺部体征不明显,临床诊断这时会很困难,更重要的是:接诊医生很容易在病初忽视而留下纠纷的隐患;因多发生在冬春季节,固在此期间发生的不明原因的休克样表现时,一定要注意肺部的相关检查,另:遇有较重肺炎时,如患儿精神不好,应作好相应的病情交待及诊疗安排。现在，我对所有感染的病人，包括上呼吸道感染的病人，在入院谈话记录上有关可能并发症的内容时，都要写上：全身炎症反应综合征或败血症（有细菌感染证据时）。



14．个别毛细支气管炎在治疗有效后，可能出现反复，或者是毛细支气管炎的复发。有些在输液中、可能在毛细支气管炎病程的任何阶段。有的在喘憋刚缓解的、第5-6病日的多痰期，又开始如刚接诊时的喘憋发作，或者刚出院又以喘憋入院。方案同第一次治疗，多不用更换药物，再经历一次毛细支气管炎“4天喘憋、4天痰”的过程后，多会再次顺利进入恢复期，短期内又复发入院或复诊的，估计占到所有病人的5-8%左右（我们每年冬季因毛细支气管炎住院约为400-500例，复发者约20人次左右）。第三次反复者较少，每年在1-2例人次以下。经验上毛细支气管炎的复发是因为同期有不同种病毒流行，可能是特殊体质上的重复病毒感染引起。

15。对于较大孩子有咳嗽或者怀疑“肺炎”听诊时，常可见到孩子平静呼吸时肺部听诊接近于正常，而在孩子“深呼吸”时，就可在肺底部听到密集的细湿啰音。那么，如何让孩子作到“深呼吸”呢？临床工作中，对于6-7岁以下的孩子往往不能配合医师“吸气、呼气”的指令，我常常采用两种方法：一个就是在听诊时让孩子“用力咳嗽”，对于稍大一点的孩子可能有用，还可以听一下有没有喉炎的犬吠样咳嗽；二一个就是在听诊时让孩子“用力吹气”，常可以是吹纸，或者吹家属的手，孩子胆小时，可以予以鼓励或者请家属配合，在孩子吹气前的深吸气时，可以听到更多的内容。二者结合，常能发现一些别人听诊正常，而实则已经有明确的细湿啰音的病例。

帖子写得很好，拜读了。

经验之谈，很好。

写的好细致，想请教您一些症状，方便留QQ么