高热半月，腹痛、呼吸困难4天。（已解密）

引子：本人前段时间在市中心医院进修时，复印了一些病例，我打算整理一下发在儿科版，供大家讨论，以期对大家有所帮助和提高。也许有人会说，基层治的都是一些小病，你净发些我们不敢治的病例，对临床有用吗？在下认为这种想法是比较幼稚的，最起码这些病例能拓展一下我们的思维，使我们在真正遇到这些病的时候，不至于茫然无措。
李、男、11岁。主诉：高热半月，腹痛、呼吸困难4天。
患儿平素健康，半月前受凉后出现高热，时测体温38—39度，伴咳嗽、胸痛，急到县医院就诊，排片诊为“肺炎”，经用“头孢地嗪”静滴一周，病情好转，体温降至37度左右。以为病愈，遂自行出院。但近4天来病情加重，体温又骤升至39.5度，伴寒战、上腹胀痛、呼吸困难、不能平卧、下肢水肿，急又回县医院，县医院不接，遂转至市中心医院。发病来无呕吐及抽搐，无关节痛及皮疹，无皮肤感染及双耳流脓。儿科门诊胸透见“心影大”、“左侧胸腔积液”，急收入院。
既往无结核、肝炎、风湿热等，家族无异常。
刻诊：T39.2度，P140次/分，R34次/分，BP80/60mmHg。急性重病容，呼吸急促，不能平卧，口唇发绀，颈静脉怒张，左肋间隙饱满，心尖搏动不明显，心界扩大，心左界在左乳腺外2cm，左界在右胸骨旁，心音遥远，各瓣膜听诊区无杂音，心率快，在胸骨左缘3—4肋间处可闻及心包摩擦音，左肺后肩胛下叩浊，有管状呼吸音，语颤减弱，腹胀满，肝肋下3cm，肝颈反流征阳性，脾肋下1cm，腹水征阳性，双下肢水肿，四肢关节无异常，有奇脉，皮肤无化脓灶、无皮疹、无出血点。
辅检：1、血常规 WBC 28.9X10(9)/L，N 0.92，RBC 3.0X10(12)/L。ESR 60—80mmH2O，ASO<250，CRP阴性。血培养阴性。
2、尿蛋白阳性，RBC 1—2/Hp，WBC 2—4/Hp。
3、X线：心影普大，呈烧杯状，并随体位而变，心缘各弓消失，透视下心脏搏动减弱，左肺中野大片阴影，左胸腔积液。
4、心电图：心动过速，肢导低电压，ST段抬高，弓背向下，T波低平。
5、超声心动图：左室后壁可见2—3cm液性暗区，内有点状条状絮状物。
6、心包穿刺抽出180ml黄绿色粘稠脓液体，培养有金葡菌生长，药敏试验对苯唑西林敏感。
讨论内容：
一、诊断及诊断依据；
二、需与哪些疾病鉴别；
三、治疗原则及用药。
欢迎大家积极参与讨论，加分从优。
注意：为了不影响后来者的讨论思路，请大家发言后都加密一下，设置积分高于100分以上才能浏览，讨论结束后统一解密，解密后统一评分。若由此给大家带来了不方便之处，还请大家予以谅解，谢谢大家。

一、诊断及诊断依据:急性心包炎
依据：上感后高热，经抗炎后反复，体温又骤升至39.5度，伴寒战、上腹胀痛、呼吸困难、不能平卧、下肢水肿，儿科门诊胸透见“心影大”、“左侧胸腔液”，入院查体：急性重病容，呼吸急促，不能平卧，口唇发绀，颈静脉怒张，左肋间隙饱满，心尖搏动不明显，心界扩大，心左界在左乳腺外2cm，左界在右胸骨旁，心音遥远，各瓣膜听诊区无杂音，心率快，在胸骨左缘3—4肋间处可闻及心包摩擦音，左肺后肩胛下叩浊，有管状呼吸音，语颤减弱，腹胀满，肝肋下3cm，肝颈反流征阳性，脾肋下1cm，腹水征阳性，双下肢水肿，四肢关节无异常，有奇脉，皮肤无化脓灶、无皮疹、无出血点。辅检：1、血常规 WBC 28.9X10(9)/L，N 0.92，RBC 3.0X10(12)/L。ESR 60—80mmH2O，ASO<250；2、尿蛋白阳性，RBC 1—2/Hp，WBC 2—4/Hp。3、X线：心影普大，呈烧杯状，并随体位而变，心缘各弓消失，透视下心脏搏动减弱，左肺中野大片阴影，左胸腔积液。4、心电图：心动过速，肢导低电压，ST段抬高，弓背向下，T波低平。5、超声心动图：左室后壁可见2—3cm液性暗区，内有点状条状絮状物。6、心包穿刺抽出180ml黄绿色粘稠脓液体
二、需与哪些疾病鉴别：1、肺炎2、扩张型心肌病3、右心功能不全4、急性必梗
三、治疗原则：1、彻底检查，找出病因
2、卧床休息，吸氧，低盐饮食，剧烈疼痛用镇痛剂
3、0.9%NS100+苯唑西林2gbBid，能量一组
4、可行心包穿刺抽液，可在心包内注入苯唑西林钠
5、效果不佳时，可行心包切开引流。
请大家多多指教

诊断：脓胸
诊断依据：半月前受凉后出现高热，时测体温38—39度，伴咳嗽、胸痛，急到县医院就诊，排片诊为“肺炎”，病情好转，体温降至37度左右。以为病愈，遂自行出院。但近4天来病情加重，体温又骤升至39.5度，伴寒战、上腹胀痛、呼吸困难、不能平卧、下肢水肿，包括化验。
鉴别：与大叶性肺炎，结核性胸内膜炎相别
治疗：补给营养电解质，选择有效抗生素，排除脓液。

初步诊断化1脓性心包炎2心力衰竭3心脏压塞4休克
诊断依据1病前有上感病史2发热 急性病容 呼吸急促 颈静脉怒张 口唇发干3心包积液征5全心衰征
6实验室检查血常规 X烧瓶心 心电图 心动图 心包穿次等《+》检查
鉴别诊断 1大叶性肺炎2非梗死3感染性休克
1解除心包压塞2休息 发热消失3对因治疗 抗感染 拍啦西林 本座 头孢3对症处理

1.诊断;急性化脓性心包炎 2.诊断依据体温38—39度，伴咳嗽、胸痛：呼吸急促，不能平卧，口唇发绀颈静脉怒张， 可闻及心包摩擦音，有奇脉，血常规 WBC 28.9X10(9)/L，N 0.92，RBC 3.0X10(12)/L。ESR 60—80mmH2O。心影普大，呈烧杯状，并随体位而变，心缘各弓消失，透视下心脏搏动减弱，左肺中野大片阴影，左胸腔积液。
心电图：心动过速，肢导低电压，ST段抬高，弓背向下，T波低平。心包穿刺抽出180ml黄绿色粘稠脓液体，培养有金葡菌生长。 3.鉴别诊断：应与风心病，心肌炎，先心病，克山病相鉴别。 3.治疗：（1）吸氧。（2）作药敏实验，联合大量抗生素静脉点滴。（3）对症支持治疗，注意电解质和酸碱平衡。（4）必要时心包穿刺和心包切开引流。 在下愚见，期待楼主指点。

1。诊断：感染性心内膜炎，细菌性心包炎，肺炎，胸膜炎。
依据：左肋间隙饱满，心尖搏动不明显，心界扩大，心左界在左乳腺外2cm，左界在右胸骨，在胸骨左缘3—4肋间处可闻及心包摩擦音，左肺后肩胛下叩浊，有管状呼吸音，语颤减弱，腹胀满，肝肋下3cm，肝颈反流征阳性，脾肋下1cm。X线：心影普大，呈烧杯状，并随体位而变，心缘各弓消失，透视下心脏搏动减弱，左肺中野大片阴影，左胸腔积液。心包穿刺抽出180ml黄绿色粘稠脓液体，培养有金葡菌生长，药敏试验对苯唑西林敏感，WBC 28.9X10(9)/L。
2。鉴别：心肌炎、肝硬化
3。治疗：卧床休息，半卧位，吸氧。心包穿刺。
0.9%NS 100ml 苯唑西林1g日四次，地米入壶（10mg、8mg、5mg三天）
5%GS 100ml 丹参 10ml 黄芪10ml

回复 1# 仲景传人
一、诊断：1、左肺炎，胸腔积液
2、心包炎，全心衰
二、诊断依据：1、肺炎病史，治疗不够疗程。高烧，呼吸困难
2、寒战、上腹胀痛、呼吸困难、不能平卧、下肢水肿
3、呼吸急促，不能平卧，口唇发绀，颈静脉怒张，左肋间隙饱肋间处可闻及心包摩擦音，左肺后肩胛下叩浊，有管状呼吸音，语颤减弱，腹胀满，肝肋下3cm，肝颈反流征阳性，脾肋下1cm，腹水征阳性，双下肢水肿
4、WBC升高，N高，血沉快，X线：心影普大，呈烧杯状，并随体位而变，X线左肺中野大片阴影，左胸腔积液。心电图：心动过速，肢导低电压，ST段抬高，弓背向下，T波低平。超声心动图：左室后壁可见2—3cm液性暗区，内有点状条状絮状物。心包穿刺抽出180ml黄绿色粘稠脓液体
三、鉴别诊断：1、先天性心脏病伴肺部感染
2、浸润性肺结核
3、结核性心包炎
四、治疗：1、入ICU
2、抗感染：选用敏感抗生素（苯唑西林）
3、强心、利尿。心包穿刺注药，

诊断：心包积液，心包炎
依据：1）腹痛、呼吸困难
2）颈静脉怒张，心界扩大，心音遥远，心包摩擦音，语颤减弱，有奇脉，双下肢水肿，
3）辅检：1、血常规 WBC 28.9X10(9)/L，N 0.92，RBC 3.0X10(12)/L。ESR 60—80mmH2O，ASO<250，CRP阴性。血培养阴性。
2、尿蛋白阳性，RBC 1—2/Hp，WBC 2—4/Hp。
3、X线：心影普大，呈烧杯状，并随体位而变，心缘各弓消失，透视下心脏搏动减弱，左肺中野大片阴影，左胸腔积液。
4、心电图：心动过速，肢导低电压，ST段抬高，弓背向下，T波低平。
5、超声心动图：左室后壁可见2—3cm液性暗区，内有点状条状絮状物。
6、心包穿刺抽出180ml黄绿色粘稠脓液体，培养有金葡菌生长，药敏试验对苯唑西林敏感
鉴别诊断：心肌病，先心病，胸腔积液，
治疗：积极控制感染，治疗酸碱平均，必要时心包穿刺，支持治疗等

首先感谢楼主又给我们提供了一次学习的机会，
这个病例的诊断是1，肺炎合并急性心包炎，
2，心包积液，
诊断依据；高热半月，伴寒战、上腹胀痛、呼吸困难、不能平卧，导低电压，ST段抬高，弓背向下，T波低平绀，颈静脉怒张，左肋间隙饱满，心尖搏动不明显，心音遥远，在胸骨左缘3—4肋间处可闻及心包摩擦音，
心包穿刺抽出180ml黄绿色粘稠脓液体，
疾病鉴别；结核性胸膜炎，心内膜炎，心肌炎，
治疗；急性期应卧床休息，吸氧，抗感染染及支持对症治疗。

1.根据病史及实验室检查诊断为：化脓性心包炎
2.须与结核性 风湿性 病毒性心包炎相鉴别
3.治疗：急性期卧床休息，呼吸困难时采取半卧位，吸氧 镇静 支持疗法，如输血 丙种球蛋白。根据药敏选用苯唑西林 头孢噻肟钠两种杀菌剂联合应用，疗程8--12周，并每隔1-2天行一次心包穿刺排脓，如果效果不好，应及时采用心包切开引流术。

诊断：急性心包炎 心包积液
诊断依据：1 不能平卧，口唇发绀，颈静脉怒张，左肋间隙饱满，心尖搏动不明显，心界扩大，心左界在左乳腺外2cm，左界在右胸骨旁，心音遥远，各瓣膜听诊区无杂音，心率快，在胸骨左缘3—4肋间处可闻及心包摩擦音，左肺后肩胛下叩浊，有管状呼吸音，语颤减弱，腹胀满，肝肋下3cm，肝颈反流征阳性，脾肋下1cm，腹水征阳性，双下肢水肿，四肢关节无异常，有奇脉。
# n; ?0 d/ H) C 2 WBC 28.9X10(9)/L，N 0.92，RBC 3.0X10(12)/L。ESR 60—80mmH2O J8 j) w) x2 o5 i
3 尿蛋白阳性，RBC 1—2/Hp，WBC 2—4/Hp,
4 X线：心影普大，呈烧杯状，并随体位而变，心缘各弓消失，透视下心脏搏动减弱，左肺中野大片阴影，左胸腔积液
5 心电图：心动过速，肢导低电压，ST段抬高，弓背向下，T波低平
6 超声心动图：左室后壁可见2—3cm液性暗区，内有点状条状絮状物
'鉴别诊断：需与扩张性心肌病和右心功能不全相鉴别，右心功能不全有心脏病史，病程长，X线心影非烧瓶形等。
治疗原则：根据药敏试验选用足量对致病菌有效的抗生素，对症支持治疗。

初步诊断：急性心包炎（ 心脏压塞 ）
诊断依据：半月前受凉后出现高热、咳嗽、胸痛。抗生素治疗一周好转后自行停药于四天前出现寒战、上腹胀痛，T39.2度，P140次/分，R34次/分，BP80/60mmHg。呼吸急促，不能平卧，唇发绀，颈静脉怒张，左肋间隙饱满，心尖搏动不明显，心界扩大，心音遥远，心前区闻及心包摩擦音，左肺后肩胛下叩浊，有管状呼吸音，语颤减弱，腹胀满，肝肋下3cm，肝颈反流征阳性，脾肋下1cm，腹水征阳性，双下肢水肿，有奇脉，
辅检：血常规 WBC 28.9X10(9)/L，N 0.92，RBC 3.0X10(12)/L。ESR 60—80mm/h
尿蛋白阳性，RBC 1—2/Hp，WBC 2—4/Hp。
X线：心影扩大，烧杯状，并随体位而变，心缘各弓消失，透视下心脏搏动减弱，左肺中野大片阴影，左胸腔积液。
心电图：心动过速，肢导低电压，ST段抬高，弓背向下，T波低平。
超声心动图：左室后壁可见2—3cm液性暗区.
心包穿刺:抽出180ml黄绿色粘稠脓液体 .
鉴别诊断；限制型心肌病，充血性心力衰竭，低蛋白血症所致的大量胸腔积液
心包镜及心包活检有助于明确病因。
治疗：心包穿插刺排液；病因治疗，敏感抗生素足量全程使用。

回复 1# 仲景传人


一 诊断 1 急性心包炎 2 急性肺炎 3 胸腔积液？4 心肌炎？
依据 受凉后出现高热，时测体温38—39度，伴咳嗽、胸痛，急到县医院就诊，排片诊为“肺炎”T39.2度，P140次/分，R34次/分，BP80/60mmHg。急性重病容，呼吸急促，不能平卧，口唇发绀，颈静脉怒张，左肋间隙饱满，心尖搏动不明显，心界扩大，心左界在左乳腺外2cm，左界在右胸骨旁，心音遥远在胸骨左缘3—4肋间处可闻及心包摩擦音，左肺后肩胛下叩浊，有管状呼吸音，语颤减弱，腹胀满，肝肋下3cm，肝颈反流征阳性，脾肋下1cm，腹水征阳性，双下肢水肿，有奇脉，血常规 WBC 28.9X10(9)/L，N 0.92，RBC 3.0X10(12)/L。ESR 60—80mmH2O，ASO<250，CRP阴性。血培养阴性。尿蛋白阳性，RBC 1—2/Hp，WBC 2—4/Hp。
X线：心影普大，呈烧杯状，并随体位而变，心缘各弓消失，透视下心脏搏动减弱，左肺中野大片阴影，左胸腔积液。
4、心电图：心动过速，肢导低电压，ST段抬高，弓背向下，T波低平。
超声心动图：左室后壁可见2—3cm液性暗区，内有点状条状絮状物。
心包穿刺抽出180ml黄绿色粘稠脓液体。
二 鉴别 1 缩窄性心包炎 此病奇脉不明显，X线心影呈三角形。 2 心肌炎 3 充血性心力衰竭 4 扩张，肥厚，限制性心肌病
三 治疗原则 1 进一步明确病因 2 对症治疗 如镇静，镇痛，吸氧等 3 有必要进行心包穿刺 4 足量苯唑西林的应用

1.心肌炎伴心包积液?
2.白血病?<实验室检查>
3.阻塞性肺炎.肺气肿?<肋间隙饱满.....>
4寄生虫病.?<肝肋下3cm，肝颈反流征阳,.......缺少肝胆B超>

补充一点...有心功能衰竭了,.

一、诊断:肺炎，感染性心包炎，心包积液，（ 心脏压塞 ）胸腔积液，心力衰竭
二、诊断依据:肺部感染史，呼吸急促，不能平卧，口唇发绀，颈静脉怒张，左肋间隙饱满，心尖搏动不明显，心界扩大，心左界在左乳腺外2cm，左界在右胸骨旁，心音遥远，心率快，在胸骨左缘3—4肋间处可闻及心包摩擦音。X线：心影普大，呈烧杯状，并随体位而变，心缘各弓消失，透视下心脏搏动减弱，左肺中野大片阴影，左胸腔积液。心电图：心动过速，肢导低电压，ST段抬高，弓背向下，T波低平。超声心动图：左室后壁可见2—3cm液性暗区，内有点状条状絮状物。心包穿刺抽出180ml黄绿色粘稠脓液体。
三、鉴别：结核性胸膜炎，心肌炎，先心病充血性心力衰竭。
四、治疗原则及用药：卧床，吸氧，心包穿刺排液，抗感染（苯唑西林）及支持对症治疗。

一、诊断及诊断依据。
1、左大叶性肺炎：
（1）半月前高热、咳嗽、胸痛，排片“肺炎”；
（2）X线左肺中野大片阴影。
2、左侧脓胸：
（1）寒战、高热、呼困等感染中毒症状；
（2）左肺后肩胛下叩浊，有管状呼吸音，语颤减弱；
（3）胸透“左侧胸腔积液”。
3、急性化脓性心包炎：
（1）原发病（肺炎、脓胸）表现；
（2）心脏表现：上腹胀痛、呼困、不能平卧，左肋间隙饱满，心尖搏动不明显，心界扩大，心左界在左乳腺外2cm，左界在右胸骨旁，心音遥远，胸骨左缘3—4肋间处可闻及心包摩擦音；
（3）体静脉淤血表现：下肢水肿、颈静脉怒张，腹胀满，肝肋下3cm，肝颈反流征阳性，脾肋下1cm，腹水征阳性，有奇脉；
（4）心包穿刺抽出180ml黄绿色粘稠脓液体；
（5）各项辅助检查结果。
二、需与哪些疾病鉴别。
1、病毒性心包炎：有上感史，起病急，剧烈胸痛、发热，心包渗液少，很少产生严重心包压塞症状。
2、心包肿瘤：X线及超声心动图可鉴。
3、心脏损伤后综合征：见于心脏术后。
4、化脓性心包炎与风湿性心包炎、结核性心包炎、非特异性心包炎的鉴别见后面的“附表”。
三、治疗原则及用药。
1、治疗原则：
（1）原发病治疗：足量有效抗生素长程应用，脓胸穿刺；
（2）解除心脏压塞：引流、激素；
（3）其他治疗：休息、对症支持。
2、用药（治疗经过）：
（1）苯唑西林每次1.5，静滴，q8h，2周热退，中毒症状好转。后改为每日2次静滴，继续用药1月。
（2）心包穿刺4次，每次抽出黄绿色脓液50—250ml，以解除心包填塞征及加速心包内炎症的吸收。
（3）地塞米松10mg每日静注一次，1周后减半量继滴3天，后改为强的松口服以改善周身状况，减少浆液渗出，防止心包粘连。
（4）速尿20mg肌注，bid，3天后改为口服1周，入院后第2周开始腹水渐减，双下肢水肿消失。
（5）输新鲜血150ml共2次，输血浆共3次以补充丢失的蛋白质，增加抵抗力。
（6）对症治疗：镇静、止痛、补液、吸氧、退热等。
该患儿经上述治疗两月，临床症状全部消失，实验室检查均恢复正常，痊愈出院。
附表：稍后上传。