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690842308发表于 2010-6-16 00:01:34 | 只看该作者

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男.63岁,建筑工人。
主诉:工作过程中全腹隐痛,4小时后右下腹痛。
现病史:患者于当天在工作过程中出现全腹隐痛,忍着并把工作做完,来我就诊。(患者两年类似发作过三次,于我就诊,治愈,当时初步诊断为阑尾炎)这次症状类同上次,全腹痛后转移右腹痛,尿频,尿急,弯腰走路,急性面容。
既往史:患者过三年前腹沟直疝,经手术后治疗治愈。
体格检查:(右下腹有手术刀恨,体温:36.7度,脉搏75次/分,呼吸20次/分,血压120/75mmHg)
腹部视诊:未见异常,触诊:腹部紧张度增加,右下腹压痛反跳痛,肝脾未触及。
叩诊:未发现异常,听诊,肠鸣音可听到,但稍弱,患者有解大便的感觉,但未能解出。
初步诊断:阑尾炎、尿道感染。
治疗方案:消炎抗菌,补液止痛
1.曲马多0.1G肌注
2. 0.9%NS 100ML
头孢他定 3G
3.左氧氟沙星 0.4G
4.能量。
日一次用药,用完药后病人感觉舒服多了,腹部疼痛减轻,于当天晚上打电来说发冷,逐去就诊,病人寒颤剧烈,体温未测就上药,安痛定4毫升肌注,十几分钟后病人寒颤逐减,全身出汗,因夜深叫第二天来就诊。第二次患者体格检查,体温37.5度,脉搏80次/分,呼吸22次/分,血压115/76mmHg,腹部触诊:跟昨天比减轻一大半,唯是尿频,尿急,屎憋感觉未减,按昨天上药,去除曲马多,加一组丹香和黄芪,于输液完回家半小时后病人来电话说又开始发冷,逐去打安痛定,十几分钟过后又无事,第三天来诊,刚测血压病人开始寒颤没办法上安痛定,完全照第二天上药,第三天的腹部症状比第二天好多,但尿频尿急未减,第三天晚上2点多病人来电话说又开始发冷,过去打安痛定过十几分钟后又无事,经考虑到是结石和积水,叫病人明天出去检查,期待病人的检查结果`。

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杨万军
2
杨万军发表于 2010-6-16 08:45:36 | 只看该作者
尿路感染未得到控制。等待回复。

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李良
3
李良发表于 2010-6-16 09:03:38 | 只看该作者
依据1、转移性右下腹部疼痛2、腹膜刺激征、3、既往类似发作病史,考虑诊断“慢性阑尾炎”明确。患者腹沟直疝手术史,不排除肠梗阻的诊断。行腹部透视、腹部彩超探查以明确诊断。患者先发热,后出现腹痛,考虑属于外科疾病。患者63岁,尿频,尿急,考虑前列腺增生,行B超检查。

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375999049
4
375999049发表于 2010-6-17 16:50:55 | 只看该作者
药物慢性过敏??

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林林u
5
林林u发表于 2010-6-17 19:43:19 | 只看该作者
支持2楼的诊断。

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秦洁
6
秦洁发表于 2010-6-18 17:40:17 | 只看该作者
支持2娄观点,期待跟中报道

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赤脚白衣
7
赤脚白衣发表于 2010-6-18 18:18:03 | 只看该作者
我也同意药物热的诊断

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xgw123
8
xgw123发表于 2010-6-19 13:51:09 | 只看该作者
回复 1# 690842308

结石和积水可能性大,我以前碰过,后来到上及医院检察就是结石拌积水

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690842308
9
 楼主| 690842308发表于 2010-6-21 22:56:07 | 只看该作者
患者今天回来了,B超两次都是输尿管结石伴积水,结石18MM*16MM。

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