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本帖最后由 红牛 于 2014-10-31 22:54 编辑 病例叙述： 患者女性，86岁，农民，主因“心口”难受，“烧心”，腹部不舒适，头晕，间断呻吟而就诊。患者自述于2周前开始，感觉“心口”难受，“烧心”，自觉腹部不舒适，同时伴有轻微头晕。没有明显腹痛，未吐，二便尙正常，纳差，但每日3餐，量可。在其他诊所诊治，按“胃病”给予输液治疗5天，药物不详，感觉症状减轻，停药3天后，上述症状复现，继续输液7天，同样感觉症状减轻，身体“好受”。但停药2天后症状复现，因而约去家中诊治。追问病史，既往身体尚可，5年和3年前曾因“大脑供血不足，美尼尔氏综合症”在县医院住院2次，自述有“胃病””高血压“多年，间断性吃“奥美拉唑。吗丁啉，复方降压片”等药，病情时轻时重，其他无特殊记载，查体：T36.5 度，BP180/90 毫米汞柱，发育正常，营养可，表情淡漠。神清，自动体位，语利，呼吸平稳，未闻干湿啰音，心率80次/分，律整，腹部无触痛，未触及包块，深压胃区有不适感，神经系统检查阴性，余无阳性发现，发病以来，不发热，不发憋及咳嗽，睡眠少，头不痛。发病以来卧床至今。随后给予输液及口服药4天，病情每日有所好转，不在呻吟，自觉“心口”难受和“烧心”及头晕明显减轻，能下床活动，停液，继续口服药， 问题： 一，根据现有病史及检查，你应当考虑什么病？ 二，根据你的诊断，写出你的具体治疗方案， 由于是基层，没有辅助检查，初步诊断：1.慢性胃炎，2.老年性抑郁症，3.高血压病Ⅲ级高危 2014-10-31 20:00 治疗： 一。口服： 1.代文 80毫克 日一次 2.雷贝拉唑 20毫克 日一次 3.曲美布丁 100毫克 日三次 4.香砂和胃丸 1包 日二次 5.二维三七桂利嗪胶囊1粒 日二次 6.多塞平 25毫克 日二次 二。输液： 1.奥扎格雷钠氯化钠80毫克X100毫升 日2次 静滴 2. 5% GS 250毫升 脑苷肌肽注射液 4毫升 日2次 一并静滴 根据论坛管理规定，专业贴为了防止大量灌水帖出现，一律不设置回复可见——红牛 |
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说实话，这个患者年龄以高。我也注意到心脏情况了。特别是隐匿性冠心病，以及是否有慢性胆囊疾患？向家属交代，还是查一下比较好。眼下正是秋收季节，比较忙，家属恳切请求先在家治疗几天，对后果表示理解，我在结合病史，患者以往无明显的心悸，无阵发性心前区疼痛，胸闷等，心脏听诊也无明显的异常，既往“心口”难受，烧心时有发生。就目前情况，观察一下还是允许的。另外，老年人一般的都怕死，儿女们都忙。一般的都不在身边，当身体一有不适时，在儿女们面前，都显得比一般的重，患者说：输上液就好。不输液就不行。我觉得还是心理因素所致。本来我是不打算给输液的，口服药就能解决。加点抗抑郁药就好了。又怕患者有顾虑，输些脑血管的药也在情理之中，于是就有了上述治疗。 |
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