患者 男,农民,47岁, 主诉 寒颤 发热 右侧上腹痛1周 现病史 患者因寒颤 发热 右侧上腹痛1周 求治,患者一周前在田里做事回来后,即感发热,T39.6度,伴寒颤 头痛,头晕 周身不适,纳差。次日出现阵发性咳嗽,咳痰,痰呈黄色,感胸闷,伴右侧上腹部阵发性疼痛,深呼吸疼痛无加剧。曾在当地村医务室按“上呼吸道感染”给予青霉素等药物治疗,效果不佳。至发病以来 患者无恶心 呕吐,腹胀 腹泻,二便正常。 既往史 患者25岁曾患右上肺结核已愈,余无特异。 体检 T39.2 P96次/分 R22次/分 Bp120/80mmhg。发育正常,急性热病容,皮肤及巩膜无黄染及出血点。口唇无紫绀,咽部充血,扁桃体无肿大,颈静脉充盈,气管居中,右下肺叩诊浊音,呼吸音减弱,,肺底部闻及湿罗音。心浊音界无扩大,心率96次/分,律规整,各瓣膜未闻及杂音,腹软,莫非氏证阴性,余无异。 辅助检查 白细胞 18*109/L,中性0.68, 这个病人转走了,请大家考虑 1 诊断及依据 2鉴别诊断 及依据, 3治疗方案, 欢迎大家踊跃发言,回答精彩者版主加分鼓励,病人我会跟踪,三天后公布答案。 补充内容 (2014-12-15 18: 今天去医院看了一下病人,其胸片:。给予青霉素240万,间隔6小时滴注。余后继续随访。 补充内容 (2014-12-16 20: 答案已公布 在7楼 |
本帖最后由 78013 于 2014-12-15 19:05 编辑
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本帖最后由 78013 于 2014-12-15 19:16 编辑 主诉 寒颤 发热 右侧上腹痛1周 (主诉与急性胆囊炎,肝脓肿、膈下脓肿最似;)现病史 患者 男,农民,47岁,因寒颤 发热 右侧上腹痛1周 求治,患者一周前在田里做事回来后,即感发热,T39.6度,伴寒颤 头痛,头晕 周身不适,纳差。次日出现阵发性咳嗽,咳痰,痰呈黄色,感胸闷,伴右侧上腹部阵发性疼痛,深呼吸疼痛无加剧。曾在当地村医务室按“上呼吸道感染”(以上描述与右肺底感染大叶性肺炎最为相似)给予青霉素等药物治疗,效果不佳。至发病以来 患者无恶心 呕吐,腹胀 腹泻,二便正常。 (与大叶性肺炎不太相符合)既往史 患者25岁曾患右上肺结核已愈,余无特异。 体检 T39.2 P96次/分 R22次/分 Bp120/80mmhg。发育正常,急性热病容,皮肤及巩膜无黄染及出血点。口唇无紫绀,咽部充血,扁桃体无肿大,颈静脉充盈,(右心房或上腔静脉高压征相符)气管居中,(不可能存在大量血气胸)右下肺叩诊浊音,呼吸音减弱,,肺底部闻及湿罗音。(符合大叶性肺炎的症状与体征)心浊音界无扩大,心率96次/分,律规整,各瓣膜未闻及杂音,腹软,莫非氏证阴性,(可以排除胆囊炎)余无异。 辅助检查 白细胞 18*109/L[/color],(体内存在急性细菌性感染)中性0.68, 这个病人应该转走。 诊断:根据楼主描述,患者最可能的诊断,首先考虑右下肺急性大叶性肺炎;可能在用青霉素的过程中剂量偏低,疗程偏短。应该加在剂量治疗一周,退热、同时止咳化痰,防水电解质、酸碱平衡紊乱进行补液,加强营养。 需要进行胸X片,腹部B超检查,以排除肺癌导致局限性肺炎(颈静脉曲张),肝内脓肿波及右膈肌影响肺底的感染,急性肺结核粟粒性肺炎。心电图了解心脏功能. |
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一、诊断:1右下肺炎 2陈旧性肺结核(已愈) 二、诊断依据:1右下肺炎:(1)中年男性,急性起病,咳嗽、咳痰伴发热 (2)白细胞增高 三、鉴别诊断:1、肺结核:长期低热盗汗+咳血+抗生素治疗无效+白细胞不高 2、肺脓肿:病程较长,大量的脓臭痰 3、肺癌:一般年龄较大,刺激性干咳,咳血痰为主 四、1治疗:休息、退热、止咳、营养支持 2抗菌治疗:头孢呋辛钠4g溶于250ml盐水、氨溴索200ml 电解质250ml+vc ivgtt 抗生素疗程5-7天。口服药:清热化痰口服液20ml每日2次、头孢克污片50mg每日2次 |
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本帖最后由 等风来 于 2014-12-16 20:55 编辑 这个病人拿出来分享,是因为它比较典型。 诊断:右下肺炎 右上陈旧性肺结核(已愈)依据我就不说了 鉴别诊断:1肺炎球菌性肺炎 该病中青年好发,一般都有比较明确的诱因,起病比较急,如畏寒,高热,胸痛,咳吐铁锈色痰或血痰,肺部实变体征,该病与本病基本相符。X线表现 大叶或肺段的实变,血白细胞高,核左移。不支持点就是没有咳吐铁锈色痰或血痰,需进一步做痰细菌培养,涂片查找双球菌。 2肺炎克雷白氏杆菌肺炎 多见于中老年人,一般有免疫功能低下,或在各种慢性疾病的基础上发生,可表现为严重的毒血症状,痰比较典型者呈红棕色,也可是黄绿色,脓性。痰粘稠,胶冻状。并为大叶性。X线表现肺叶实变,有不规则透光区,叶间隙下坠。有时伴有少量的胸液,本病与之不符。 3军团菌肺炎 各种年龄均可发病,多见于老年人,患慢性疾病和免疫功能低下者。一般都有接触积存的废水史,具有发热,呼吸道及消化道症状,1到2天症状加重,高热,寒颤,胸痛等,咳嗽加剧,咳粘痰伴呼吸困难,X线多为单侧下叶斑片状阴影,逐渐发展为肺叶实变,偶有肺内空洞,可有胸前积液征象。需做痰军团菌培养 DFA测定等,本病与之不符。 4干酪性肺炎 又称结核性肺炎,病人有结核毒性症状,病变多在右上肺叶,可有实变体征。白细胞高,血沉快,痰菌阳性,X线表现大叶性,密度较浓,磨玻璃样阴影,短期内溶解成蚕噬样空洞,与本病不符。 其他 病毒 支原体引起的肺炎 不予考虑。 肺脓肿 胆囊炎 化脓性胆管炎 膈下感染或局限性脓肿 在这里不做说明。请谅解! |