主诉 |
| 反复头晕，视物旋转三月余 |
现病史 |
| 三个多月前无明显诱因下出现头晕，视物旋转。坐位时减轻，站立及行走时加剧。用传统方法揪痧治疗可缓解三四个小时。曾多次在村医处治疗，无效。因年老，未到医院检查。今早患者头晕，视物旋转加重。经两次揪痧治疗，未缓解，遂要求出诊。患者病来饮食佳，睡眠稍差，二便正常，无其他不是症状。 |
既往史 |
| 平素体健，无手术史及药物过敏史 |
个人史 |
| 出生并生长于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好。无家族性遗传病史。 |
查体 |
体温(°C): 37 |
脉搏(次/分): 80 |
呼吸(次/分): 18 |
血压(mmHg): 136|80 |
| 一般病容，神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。听诊双肺未闻及干湿性罗音，心率每分钟80次，律齐。其余无异常。 |
辅助检查 |
| 缺如 |
初步诊断 |
| 脑供血不足 |
治疗经过和计划 |
诊疗计划：予活血化瘀，扩张脑血管1：5%GS250ml+川芎嗪注射液40毫克 2：5%GS100ml+维生素C注射液0.5克 3：5%GS100ml+地塞米松注射液3毫克
输完第一瓶的时候，患者诉症状明显减轻，本来想第二组用5%GS250ml+维生素C注射液2.0克，第三组用红花注射液，但夜深了，患者症状减轻了，担心中药注射液的不良反应，就加点地米看看。第二天下午三点钟到患者家时，见患者在看电视。问之，患者说，全好了。继续按原方输液。输液完毕，患者家属要求再输液一天以巩固疗效。因为还要忙别的事，婉言谢绝。 |
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