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本帖最后由 78013 于 2015-3-20 19:12 编辑 2013年1月13日 李某，女，61岁。主诉：头痛咳嗽，咯白色稠痰伴气短3天余。 3天前，受凉后，流涕，头痛，发冷，服银翘解毒片，氨加黄那敏胶囊。症状缓解。继而，出现咳嗽，咳白稠痰，气短。平时无药物过敏史，无传染病接触史。无其他慢性病史。问之，二便可，饮食可。刻查：体温 37.8°C 血压 110/70mmHg 脉搏 81次/分 咽红充血，无疱疹，脓点，出血点。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及异常。余未见异常。 诊断:急性支气管炎 治疗： 1. 5%葡萄糖注射液250ML+甲磺酸左氧氟沙星 0.2g x 1支 静点 60滴/分 2. 5%葡萄糖注射液250ML+吉他霉素0.2g 1支 60滴/分 3. 川贝枇杷糖浆 100ML： 10ML/次 3次/日 口服 咳特灵胶囊1瓶 ： 1粒/次 3次/日 口服 感冒灵颗粒1盒：1包/次 3次/日 口服。 输液过程顺利，无异常。 2013年1月14日 经治疗，患者述症状缓解。要求再输液。刻查：体温 36.7°C 血压 100/70mmHg 脉搏 78次/分 咽部充血明显减轻，双肺呼吸音粗糙明显减轻。问之，二便可，饮食可。输液用药同前。输液过程顺利，无异常。 2013年1月15日 经治疗，咳嗽，咳痰明显减轻，气短不明显。体温36.6°C，双肺呼吸音稍粗。精神尚可。问之，饮食二便可。输液同前。 输液至第二瓶一半时，患者说她困得很，额头上冒出细密密的汗珠，我赶快把患者，扶到床上，即刻测血压，80/50mmHg 随即，患者呼之不应，四肢发凉。心音弱，心率缓，节律明显不齐。立即静脉推注肾上腺素1mg，换掉原液体，变成5%葡萄糖250ml。患者额上汗液消失，心音较前有力，节律有所加快，又静脉推注肾上腺素1mg。约五分钟后，患者睁开眼睛，说她要喝水。抢救的同时，我已嘱咐别人叫她儿子。等她儿子来后，其母已经清醒。他问刚才情况，我如实说了一番。她儿子生气的说：前几天，他母亲和他妻子为点儿小事吵架，这几天就不不吃他妻子做的饭，也没见她自己做饭。他劝说他妈，生病了，不要在生气，更不能不吃饭。他妈就是不听。我听他话后，给5%葡萄糖250ml又加了50%葡萄糖2支。患者神智清醒，无不适，顺利的输完了后来的液体。 自我总结： 1.病史问诊不细致。饮食，二便为深入问诊。 2.体格检查不全面。第三次就诊未测血压。 3.输液患者，必须有家属陪同。 2013年1月15日记 以上是我以前的日记，今天摘录出来，与大家共享，希望同仁，谈谈您的看法，批评指正。 |
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楼主的发帖格式还是相当不错的，但我在这提出的是意见，不是针对你一个人而言。也是我们基层医生常见的问题，为什么要两联的抗生素一起用呢？喹诺酮类合成抗菌药和大环内酯类又有什么区别呢？它们的用药指针又是什么呢？当然在基层是想把“危险程度”降到最低，但我们不能是为了安全而忽视用药的基本原则。 单纯的说上呼吸道感染的菌群是什么呢？它的首选药物是什么呢？喹诺酮类合成抗菌药和大环内酯类合用是不是合理？你在这里忽视了什么药物呢？ 其二，患者61岁，80/50mmHg 的血压意味着什么？合并的症状又有哪些？依你病史后的阐述，患者的低血糖症状应该是在你的问诊就必须要有的，何况你输的是喹诺酮类合成抗菌药和大环内酯类，不管是你输那些抗生素产生低血容的状态都要细思量的问题。 在这里我不是针对你一个人的问题而言，基层用药的局限性和医生用药的“安全性”都是有很大的问题的，就拿你这患者而言，为什么喹诺酮类合成抗菌药和大环内酯类药物一起用呢？就是我们基层医生常有的问题，不想出事，安全用药。不想用青霉素类药物，殊不知喹诺酮类合成抗菌药和大环内酯类用在一起出现的问题更大。你可以详细的看一下这些药物的说明书。我就不再画蛇添足了。 安全用药，合理用药，这是我们一直所提倡的，切不可为图不出反应而“盲目”的用药，。 |
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至爱无言 发表于 2015-3-20 21:04 诚恳的感谢你提出批评指正。针对这个案例，我也反复考虑过，基层用药现在感觉很困难，没法做药敏实验，有时候按照首选的用药，有针对性的药物应用，效果有时不是很明显。我现在用药，为了降低风险一般抗生素用一种，最多不超过2种。左氧氟沙星不良反应中或可出现低血糖反应。这也可能是本次低血糖反应的原因之一。 80/50的血压是患者已经出现意识模糊时立即测的。基层用药让人很作难。以后还要小心再小心。 |
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