难治性高血压的思考

一、难治性高血压的概念起源及流行病学现状

20世纪60年代，国外提出了“resistant hypertension（RH）”的概念，但当是未予充分重视，后在2008年前后被重新定义。美国ACCOMPLISH试验结束时，血压未达标者为26%（无论是否合并糖尿病，血压≥140/90mmHg）。西班牙一项临床研究纳入8295例难治性高血压患者，结果显示，难治性高血压占已经治疗高血压人群的12.2%。难治性高血压这个名词在国内认识较晚。

在我国，目前还没有相关的大样本流行病学调查。一些小样本的调查如高血压最佳治疗情况调查（HOT-CHINA研究）显示，研究人群中难治性高血压占1.9%。但是该研究人群心血管风险相对较低，肥胖患者较少，糖尿病患者、慢性肾病患者血压未区别对待。参考近几年临床试验结果，结合来自经常就诊的高血压患者数据及高血压研究中心的现有数据，推算RH的患病率为5%-30%。

二、对难治性高血压概念的思考

国内外指南对难治性高血压的定义是：在改善生活方式的基础上，使用了包括利尿剂在内的≥3种不同种类的合理可耐受的足量降压药物治疗＞1月血压仍然未达标，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制。这个概念准确吗？杨天伦教授认为不准确。存在下述问题：何谓生活方式，改善生活方式后血压就能达标吗？何谓“合理可耐受剂量”？仅仅是药物控制血压吗？

1.关于“生活方式”的探讨

临床中有不少高血压患者合并肥胖、鼾症、焦虑、过度应激、失眠及药物耐受，这些属于生活方式吗？答案是否定的。这些并不是“生活方式”，而是“合并疾病”，与高血压是并存的关系。当高血压合并这些疾病的时候，即使使用了3种降压药物，改善了生活方式，仍然不能有效控制好血压，难道这些控制不佳的高血压也可以归于难治性高血压吗？

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对难治性高血压概念的思考

2.关于“≥3种降压药物”及“合理可耐受剂量”？

药物的耐受剂量因人而异。降压药物的使用应该量体裁衣，在合适的时间用药，并针对合并症进行治疗。

综上所述，RH定义值得商榷。

三、我们的对策

1.排除“伪难治性高血压”

难治性高血压不包括那些血压测量不准确、剂量不足、患者依从性差或者白大衣高血压等情况，称为伪难治性高血压。高血压或难治性高血压诊断决不能仅仅依靠诊室血压，而是强调动态血压监测，排除伪难治性高血压及继发性高血压，对引起血压升高的因素进行干预，包括合并疾病。在治疗上，降压药物是基础，改善生活方式是前提，同时应当排查是否合并肥胖、鼾症、焦虑等其他疾病状态并同时进行治疗。

2.实施最佳降压治疗

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降压药物的使用应该量体裁衣，遵循5B原则。

对难治性高血压概念的思考

小 结

杨天伦教授总结道，我们需重新认识难治性高血压的内涵，积极控制危险因素及合并疾病，合理使用降压药物，难治性高血压不难治。