肺心病水肿？

补充内容 (2015-5-21 15:44):
感谢各位的关注，指导，患者在这输了5天后水肿时轻时重，已建议其住院治疗，最近询问家属得知：住院后查心电图：主动脉瓣，二三尖瓣关闭不全。胸片：慢性支气管肺炎。老慢支，肺心病收入院。

补充内容 (2015-5-21 15:46):
以后遇见类似患者还是让其住院治疗为好，毕竟基层条件有限。

高龄，剂量太大，安全与疗效以及是否转院，自己斟酌，这个年龄就是没基础病一觉睡过去的可能性也有，反过来，慢阻肺，肺心，右心衰这类病人反复发作，治疗反复好转的也很正常，这病从确诊到过去活个20-30年的大有人在。处理，在楼主用药基础上略做点改动，建议：
1、卧床休息，低盐低脂饮食，记24小时尿量（家属顺从的情况下，应用利尿剂更应该心里有数），持续低流量吸氧（有条件时，很重要）10%氯化钾注射液10ml 日三次口服（注意尿量），沙丁氨醇气雾剂2喷日三次吸入。如果平时口服其他药，暂时停服。
2、静脉用药方面
左氧氟沙星注射液0.3 日一次静点
5%葡糖糖注射液100ml+喘定0.5 静点（上午一次）
地米5mg 日一次 静推（视病情增减剂量）
速尿20mg 静推（视病情，利尿情况定次数）
氨溴索注射液100ml 日一次静点
5%葡萄糖注射液250ml+参脉注射液30ml 日一次静点
0.9%氯化钠注射液150ml+喘定0.5 静点（下午一次）
3、如果病情继续加重，必须转院，其实现在这样也应该转，有一定的风险性。
左氧氟与茶碱类药物联用要注意减量，别搞中毒了，速尿既然口服尿量就比较多，那说明达到了利尿效果，和患者家属解释只有尿多了，心衰得到纠正，肿才能有所好转，注意排尿时要在床上或者床边，不宜活动太远，来回折腾不利纠正心衰。速尿不该选择停药，即使选择作用太弱的螺内酯，要联合双克口服增强利尿，保钾排钾联用是常规，尿量只要多一定要注意补钾，这类病人尿量增多，饮食一般也不好，所以也容易出现低钠，也不能完全限钠，所以喘定另一组多少给点。这个肿楼主不能心急，第一天用药后就有好转更不能急了，既然好转用药选择上就不必动大的调整，剂量还是劝你调整下，尤其左氧氟，短时间你可能看不出什么问题，但用时间长了就不一定会不会有问题出现。如果左氧氟感染控制的不理想，可以考虑换克林或者阿奇。四肢水肿如果病情好转，心衰纠正后还存在，要考虑其他原因，比如低蛋白血症等等。

患者高龄，又有慢支，糖尿病，陈旧性心梗，脑萎缩病史；出现咳嗽，咳痰，呼吸困难，双下肢水肿，双上肢略肿，双肺湿啰音。其实在基层确实是一件不简单的情况，能上医院最好上医院治疗，可能做相关检查，可以鉴别和确诊疾病，这样患者在条件好的医院有时也不一定有好的疗效。当然，在基层由于各方面的条件，患者或家属不想去上级医院，信任并要求给予治疗，其实目前的条件也这能这样治疗，如能吸上氧，并测一个血糖，做一个心电图将更加有利。
如果说体检应该查看颈静脉是否充盈？心脏的五个听诊区是否有异常心音？肝是否有肿大？肾是否有叩击痛？
说到诊断：除了慢支，糖尿病，脑萎缩，楼主考虑肺心病是一个主要要考虑的病；老年了又有慢性病活动少，也要考虑肺梗的可能；体温不高，双肺呼吸湿啰音，除了考虑感染外，是否想到左心衰？又有糖尿病，陈旧性心梗病史，是否考虑心梗再发？水肿那么重，在考虑到肺心病时，是否考虑到糖尿病史也存在肾功能受损引起，如长期饮食不佳，是否考虑到营养不良引起的水种？或几种情况都有的可能？如在上级医院不经意间发现某处出现了肿瘤。都是难以预料的情况，总之，你我都是基层医生，我们且行且珍惜。但愿我们遇到的是一位经上述几种药治疗后，一步一步地好转，但愿我们遇到是一位家属既通情又达理的慈祥老人。

利尿，左氧氟用量是否偏大，85岁的老人患者

高龄病人、又是肺源性心脏疾病、最好还是转上级医院治疗、以前、这类病人我也都是在家治疗、现在、就这类病人、年龄才61、2岁、家属再三要求在家治疗、我都没有接受，当今社会形势、还是小心为好。

尤依 发表于 2015-5-10 17:41
患者高龄，又有慢支，糖尿病，陈旧性心梗，脑萎缩病史；出现咳嗽，咳痰，呼吸困难，双下肢水肿，双上肢略肿 ...

首先感谢前辈指点，此患者无糖尿病史，是陈旧性脑梗，如果明天双下肢还肿的话，就建议其医院进一步检查，最好住院治疗，毕竟基础条件有限。

既然怀疑心衰可以给予小剂量的西地兰，另不知道你入的液体量有多少 速尿口服效果不如入壶效果好

这里考虑使用氨茶碱 平喘 强心 利尿 ，如果效果不佳可以小剂量西地兰。

肺心病；心衰可再用点香丹；黄芪

尤依 发表于 2015-5-10 17:41
患者高龄，又有慢支，糖尿病，陈旧性心梗，脑萎缩病史；出现咳嗽，咳痰，呼吸困难，双下肢水肿，双上肢略肿 ...

是无糖尿病史

我认为该患者既然是考虑肺心病了，肺心病的主要治疗也该明确了抗感染为主，利尿剂刚用了2天，可以再用2天一观其变，利尿剂可以适当的增加剂量，但要注意补钾，有慢支，慢肺的病人本身就爱低钾，，再说一下你的用药一是剂量太大，另一就是选药，老年人最好使用些杀菌剂，头孢类，丹参黄芪可以用些，注意吸氧，液体的量

豪爽哥 发表于 2015-5-11 16:53
是无糖尿病史

，、在词汇中理解如何解释？

悬壶本济世 发表于 2015-5-11 06:52
既然怀疑心衰可以给予小剂量的西地兰，另不知道你入的液体量有多少 速尿口服效果不如入壶效果好

液体700ml每日，患者口服速尿自述排尿次数太多，今天改为螺内酯口服。

豪爽哥 发表于 2015-5-11 17:48
我认为该患者既然是考虑肺心病了，肺心病的主要治疗也该明确了抗感染为主，利尿剂刚用了2天，可以再用2天一 ...

开始也考虑用头孢类，因为皮试阳性，所以改用左氧氟沙星，患者为老慢支常年输液，小剂量根本不管用，所以才加量，今天劝患者去医院检查，最好住院治疗，家属说患者以前经常这样也是在家输几天液就好，所以坚持在家治疗。但是在基层毕竟条件有限，不知各位老师遇到这种情况会怎样处理？还望指点。

富强 发表于 2015-5-11 07:04
这里考虑使用氨茶碱 平喘 强心 利尿 ，如果效果不佳可以小剂量西地兰。

已给予特布他林片口服，患者无端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰，等明显心衰症状，所以没用强心药。。。

患者85岁、咳嗽咳痰、肺部听诊湿性罗音、上、下肢水肿、呼吸困难、活动加重，慢性气管炎史，饮食睡眠可。根据以上症状及楼主查体；t36.8、脉搏82、呼吸22、血压130/80、在我们基层没有其它辅助检查的情况下首先考虑；一、气管炎肺部感染。二、轻度心衰。
治疗此类病人首推住院治疗、因为年龄大风险高、
治疗；一、0.9NS100ML十青霉素960万U 西地兰0.2入壶
二、5糖100ML十氨茶硷0.25
三、氨溴索液100ML
四、5%糖250ML十黄芪30ML 最后速尿20MG入壶
口服氯化钾片2G一天二次、复方甘草片4片一天三次
因此类病因感染引起所以要用有效的抗生素。
治疗原则；抗菌、强心、利尿、对症治疗

安宁 发表于 2015-5-11 22:50
高龄，剂量太大，安全与疗效以及是否转院，自己斟酌，这个年龄就是没基础病一觉睡过去的可能性也有，反过来 ...

非常感谢各位老师关注，指点，今天患者双下肢水肿明显减轻，咳嗽，呼吸困难有所好转，自述昨晚睡眠不好，以前无失眠症状，考虑左氧氟不良反应引起，改用克林霉素0.9;患者有轻微脑梗，自述右侧下肢无力，加用舒血宁20ml,氯化钾10ml.后续治疗及疗效随时奉上，望各位老师继续关注指点。

感谢楼主分享！经治疗病人病情好转，楼主处理的及时，病人病情减轻，是值得高兴。
仔细看了一下病史，值得学习的地方还不少，首先这个病人的诊断值得思考，水肿是什么原因引起？病人慢支多年，慢支急性发作能引起上下肢水肿？慢支多年发展成COPD在进一步肺心病右心功能不全可以引起水肿，支持右心功能不全的指针不全，楼主的病史过于简单，心电图也不支持，严格上讲还有进一步做心电图，以及肺功能检查，进一步确定COPD，肺心病的存在。
假设水肿不是肺心病导致动脉高压进一步发展为右心功能不全，那么还有别的什么原因会引起患者的上下肢水肿？病史过于简单，也是无从查起，推断一下：
心源性就不说了，
营养不良相关性水肿？不知道患者一段时间饮食休息怎样？该类水肿开始从足部开始逐渐向全身蔓延，不知道病人近期有无体重减轻 ，消瘦等现象。
肝源性，主要是肝硬化失代偿引起腹水，也可从足部开始逐渐向全身蔓延，但是头面部，上肢一般无水肿，可以排除，
肾源性，鉴于各种肾炎肾病，暂不考虑
再次感谢楼主的分享！希望能跟踪病例，利于学习，85岁高龄，建议转诊上级医院。如果是肺心病，在慢支的基础上有肺动脉高压，存在不可逆的气流受限，发展为COPD。有时候病情的演变不是我们个体能把握住的，医患关系复杂，楼主还是谨慎考虑。

学习了 这种病人还是上机医院治疗的好 我一般都是建议转诊 基层面对这些疾病伤脑筋了

降低肺动脉压,降低容量负荷,最后再加一组酚妥拉明10毫克静滴