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性别 |
男 | 年龄 |
85 |
主诉 | |||
咳嗽,咳痰,呼吸困难,活动加重,伴双下肢水肿,15天。 | |||
现病史 | |||
患者咳嗽咳痰,呼吸困难,活动加重,双下肢水肿,双上肢水肿轻。听诊双肺湿罗音,心率快。在家自服头孢克肟片,肺宝,不见好转,给予左氧氟沙星0.6g 喘定0.75g 氨溴索夜100ml静滴。饮食,睡眠可。 | |||
既往史 | |||
既往慢性支气管炎史,无高血压,糖尿病史,无药物过敏史。 | |||
个人史 |
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出生本地,无烟酒嗜好。 | |||
查体 | |||
体温(°C): 36.8 |
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T36.8脉搏82呼吸22血压130/80 | |||
辅助检查 | |||
心电图:心动过速,房室传导阻滞。CT:1,陈旧性脑梗 2:脑萎缩 | |||
初步诊断 |
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1:慢性支气管炎 2:脑萎缩 3:肺心病伴心衰? | |||
治疗经过和计划 |
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给予1:左氧氟0.6g 2:喘定0.75g 3:氨溴索100ml静滴速尿1片口服。今天是第二天,患者自述症状缓解,双下肢仍肿。各位老师有啥好的建议,下一步怎样治疗,请指教。 |
补充内容 (2015-5-21 15:44): 感谢各位的关注,指导,患者在这输了5天后水肿时轻时重,已建议其住院治疗,最近询问家属得知:住院后查心电图:主动脉瓣,二三尖瓣关闭不全。胸片:慢性支气管肺炎。老慢支,肺心病收入院。 补充内容 (2015-5-21 15:46): 以后遇见类似患者还是让其住院治疗为好,毕竟基层条件有限。 |
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本帖最后由 安宁 于 2015-5-11 22:56 编辑 高龄,剂量太大,安全与疗效以及是否转院,自己斟酌,这个年龄就是没基础病一觉睡过去的可能性也有,反过来,慢阻肺,肺心,右心衰这类病人反复发作,治疗反复好转的也很正常,这病从确诊到过去活个20-30年的大有人在。处理,在楼主用药基础上略做点改动,建议: 1、卧床休息,低盐低脂饮食,记24小时尿量(家属顺从的情况下,应用利尿剂更应该心里有数),持续低流量吸氧(有条件时,很重要)10%氯化钾注射液10ml 日三次口服(注意尿量),沙丁氨醇气雾剂2喷日三次吸入。如果平时口服其他药,暂时停服。 2、静脉用药方面 左氧氟沙星注射液0.3 日一次静点 5%葡糖糖注射液100ml+喘定0.5 静点(上午一次) 地米5mg 日一次 静推(视病情增减剂量) 速尿20mg 静推(视病情,利尿情况定次数) 氨溴索注射液100ml 日一次静点 5%葡萄糖注射液250ml+参脉注射液30ml 日一次静点 0.9%氯化钠注射液150ml+喘定0.5 静点(下午一次) 3、如果病情继续加重,必须转院,其实现在这样也应该转,有一定的风险性。 左氧氟与茶碱类药物联用要注意减量,别搞中毒了,速尿既然口服尿量就比较多,那说明达到了利尿效果,和患者家属解释只有尿多了,心衰得到纠正,肿才能有所好转,注意排尿时要在床上或者床边,不宜活动太远,来回折腾不利纠正心衰。速尿不该选择停药,即使选择作用太弱的螺内酯,要联合双克口服增强利尿,保钾排钾联用是常规,尿量只要多一定要注意补钾,这类病人尿量增多,饮食一般也不好,所以也容易出现低钠,也不能完全限钠,所以喘定另一组多少给点。这个肿楼主不能心急,第一天用药后就有好转更不能急了,既然好转用药选择上就不必动大的调整,剂量还是劝你调整下,尤其左氧氟,短时间你可能看不出什么问题,但用时间长了就不一定会不会有问题出现。如果左氧氟感染控制的不理想,可以考虑换克林或者阿奇。四肢水肿如果病情好转,心衰纠正后还存在,要考虑其他原因,比如低蛋白血症等等。 |
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患者高龄,又有慢支,糖尿病,陈旧性心梗,脑萎缩病史;出现咳嗽,咳痰,呼吸困难,双下肢水肿,双上肢略肿,双肺湿啰音。其实在基层确实是一件不简单的情况,能上医院最好上医院治疗,可能做相关检查,可以鉴别和确诊疾病,这样患者在条件好的医院有时也不一定有好的疗效。当然,在基层由于各方面的条件,患者或家属不想去上级医院,信任并要求给予治疗,其实目前的条件也这能这样治疗,如能吸上氧,并测一个血糖,做一个心电图将更加有利。 如果说体检应该查看颈静脉是否充盈?心脏的五个听诊区是否有异常心音?肝是否有肿大?肾是否有叩击痛? 说到诊断:除了慢支,糖尿病,脑萎缩,楼主考虑肺心病是一个主要要考虑的病;老年了又有慢性病活动少,也要考虑肺梗的可能;体温不高,双肺呼吸湿啰音,除了考虑感染外,是否想到左心衰?又有糖尿病,陈旧性心梗病史,是否考虑心梗再发?水肿那么重,在考虑到肺心病时,是否考虑到糖尿病史也存在肾功能受损引起,如长期饮食不佳,是否考虑到营养不良引起的水种?或几种情况都有的可能?如在上级医院不经意间发现某处出现了肿瘤。都是难以预料的情况,总之,你我都是基层医生,我们且行且珍惜。但愿我们遇到的是一位经上述几种药治疗后,一步一步地好转,但愿我们遇到是一位家属既通情又达理的慈祥老人。 |
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尤依 发表于 2015-5-10 17:41 首先感谢前辈指点,此患者无糖尿病史,是陈旧性脑梗,如果明天双下肢还肿的话,就建议其医院进一步检查,最好住院治疗,毕竟基础条件有限。 |
悬壶本济世 发表于 2015-5-11 06:52 液体700ml每日,患者口服速尿自述排尿次数太多,今天改为螺内酯口服。 |
豪爽哥 发表于 2015-5-11 17:48 开始也考虑用头孢类,因为皮试阳性,所以改用左氧氟沙星,患者为老慢支常年输液,小剂量根本不管用,所以才加量,今天劝患者去医院检查,最好住院治疗,家属说患者以前经常这样也是在家输几天液就好,所以坚持在家治疗。但是在基层毕竟条件有限,不知各位老师遇到这种情况会怎样处理?还望指点。 |
富强 发表于 2015-5-11 07:04 已给予特布他林片口服,患者无端坐呼吸,咯粉红色泡沫痰,等明显心衰症状,所以没用强心药。。。 |
患者85岁、咳嗽咳痰、肺部听诊湿性罗音、上、下肢水肿、呼吸困难、活动加重,慢性气管炎史,饮食睡眠可。根据以上症状及楼主查体;t36.8、脉搏82、呼吸22、血压130/80、在我们基层没有其它辅助检查的情况下首先考虑;一、气管炎肺部感染。二、轻度心衰。 治疗此类病人首推住院治疗、因为年龄大风险高、 治疗;一、0.9NS100ML十青霉素960万U 西地兰0.2入壶 二、5糖100ML十氨茶硷0.25 三、氨溴索液100ML 四、5%糖250ML十黄芪30ML 最后速尿20MG入壶 口服氯化钾片2G一天二次、复方甘草片4片一天三次 因此类病因感染引起所以要用有效的抗生素。 治疗原则;抗菌、强心、利尿、对症治疗 |
安宁 发表于 2015-5-11 22:50 非常感谢各位老师关注,指点,今天患者双下肢水肿明显减轻,咳嗽,呼吸困难有所好转,自述昨晚睡眠不好,以前无失眠症状,考虑左氧氟不良反应引起,改用克林霉素0.9;患者有轻微脑梗,自述右侧下肢无力,加用舒血宁20ml,氯化钾10ml.后续治疗及疗效随时奉上,望各位老师继续关注指点。 |
感谢楼主分享!经治疗病人病情好转,楼主处理的及时,病人病情减轻,是值得高兴。 仔细看了一下病史,值得学习的地方还不少,首先这个病人的诊断值得思考,水肿是什么原因引起?病人慢支多年,慢支急性发作能引起上下肢水肿?慢支多年发展成COPD在进一步肺心病右心功能不全可以引起水肿,支持右心功能不全的指针不全,楼主的病史过于简单,心电图也不支持,严格上讲还有进一步做心电图,以及肺功能检查,进一步确定COPD,肺心病的存在。 假设水肿不是肺心病导致动脉高压进一步发展为右心功能不全,那么还有别的什么原因会引起患者的上下肢水肿?病史过于简单,也是无从查起,推断一下: 心源性就不说了, 营养不良相关性水肿?不知道患者一段时间饮食休息怎样?该类水肿开始从足部开始逐渐向全身蔓延,不知道病人近期有无体重减轻 ,消瘦等现象。 肝源性,主要是肝硬化失代偿引起腹水,也可从足部开始逐渐向全身蔓延,但是头面部,上肢一般无水肿,可以排除, 肾源性,鉴于各种肾炎肾病,暂不考虑 再次感谢楼主的分享!希望能跟踪病例,利于学习,85岁高龄,建议转诊上级医院。如果是肺心病,在慢支的基础上有肺动脉高压,存在不可逆的气流受限,发展为COPD。有时候病情的演变不是我们个体能把握住的,医患关系复杂,楼主还是谨慎考虑。 |