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硬化性胆管炎，分为原发性和继发性，是一种原因不明的慢性胆汁淤积性肝病主要是肝内、肝外的胆管出现炎性反应和纤维化改变，部分胆管狭窄和扩张，导致胆汁淤积性肝脏损害。本病属消化系统“疑难杂症”之一，治疗颇为棘手，今遇一例，报道如下： 史X 女 23岁 XX村6组 学生 就诊日期2012-10-20 病史：8个月时候因黄疸，住院治愈。于9岁的时候出现过黄疸，14岁做过胆囊摘除术。2009年再一次出现黄疸，二次做胆管引流术。曾先后去过西安,，北京。于2012-9-20又一次出现黄疸，住院治疗。医院治疗4天无效。以硬化性胆管炎结论出院。求诊于中药治疗。 刻诊：神疲乏力，精神不振，目黄、身黄、小便黄。皮肤瘙痒有不同程度抓痕，大便灰白色。食欲不振，呃逆，胸膈胀满，舌淡苔白厚腻。脉细弱。 证型;淤血黄疸（阴黄） 治则;疏肝解郁 逐瘀退黄 方药：柴胡疏肝散合茵陈术附汤加味。 柴胡10g、白芍15g、枳壳10g、川芎10g、香附10g、郁金10g、虎杖10g、木香3g、赤丹参15g、元胡10g、金钱草15g、三棱10g、莪术10g、三七6g（冲服）、乳香6g、没药6g、茵陈15g(后下)、白术10g、制附子3g、甘草6g、 水煎服，二剂，每日一剂。 二诊：上腹部胀满略减，饮食略增，余症如前。……。 对于这样的疑难杂症，治疗颇为棘手，今发此贴，希望网内中医高手，对于上述治疗给于指导，并提出建设性意见，谢谢大家！ |
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舌淡苔白厚腻。脉细弱,可以看出还是属于阴黄范畴，附子用量太小，加到12-15g。 这是楼主的用药: 柴胡10g、白芍15g、枳壳10g、川芎10g、香附10g、郁金10g、虎杖10g、木香3g、赤丹参15g、元胡10g、金钱草15g、三棱10g、莪术10g、三七6g（冲服）、乳香6g、没药6g、茵陈15g(后下)、白术10g、制附子3g、甘草6g、 水煎服，二剂，每日一剂。 我提出几点建议： 1 白芍用量有点大，会恋邪。 2 木香用量小，不足以理气，加到9g。 3 活血药不宜用的太多，2味足以。 4 加大温建中州的药物，加茯苓24g 干姜12g |
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这是发帖以后基网专业组部分领导和成员对本病的探讨，供大家参考： 生地（喜欢）(429065330) 21:56:02 这个病可不好治 期待后续的治疗过程 儿科••NIANG (1635895413) 21:56:57 是啊有难度 生地（喜欢）(429065330) 21:56:59 手术都没有太大的办法了 看来只有中医的神奇了 儿科••NIANG (1635895413) 21:58:25 舌苔怎样 儿科••NIANG (1635895413) 21:59:26 舌质又怎样 脉象如何 儿科••NIANG (1635895413) 22:01:12 体温怎样 中医-真人无奈(1357915462) 22:03:47 中医-真人无奈(1357915462) 22:05:05 舌淡苔白厚腻。脉细弱。不发热，体温正常 彩超未见异常 中医-真人无奈(1357915462) 22:06:56 红牛(1356901077) 22:07:01 初略的看了一下，我认为这个患者应该以大柴胡汤为主：大柴胡汤+四君子汤+茵陈蒿汤，重用赤芍、党参、白术。 中医-真人无奈(1357915462) 22:09:37 大便不结，前医给的散剂，一吃就想上厕所，但无排便 红牛(1356901077) 22:10:35 并不是要便结才用通下 儿科••NIANG (1635895413) 22:10:50 大便不结也要利大便 中医-真人无奈(1357915462) 22:11:07 身体虚弱，用四君子有道理 红牛(1356901077) 22:12:18 通下法是为了淤黄有出路，而重用党参和白术、赤芍是有原因的 党参20-30、白术30、赤芍20-30 中医-真人无奈(1357915462) 22:14:44 拟一张完整处方吧 生地（喜欢）(429065330) 22:15:11 是啊，让我们也学习学习 中医-真人无奈(1357915462) 22:16:15 我也代表患者家属， 妇-中医学者(535094041) 22:16:52 湿毒侵袭，阻碍气机。 妇-中医学者(535094041) 22:17:38 病人有没有自觉发热啊？ 中医-真人无奈(1357915462) 22:18:01 可我看不出一点热象 妇-中医学者(535094041) 22:18:37 看不一定有。但很多是自己觉得面热。 妇-中医学者(535094041) 22:20:18 有没有头面或肌表发热 中医-真人无奈(1357915462) 22:21:06 没有。血常规也正常 就是一个阻塞性黄疸 儿科••NIANG (1635895413) 22:22:25 有无腹胀 妇-中医学者(535094041) 22:23:09 2剂，太少。一般最少不的5剂啊 儿科••NIANG (1635895413) 22:23:27 有无痞闷 中医-真人无奈(1357915462) 22:24:20 上腹部有饱胀，自觉症状 妇-中医学者(535094041) 22:24:45 保脾胃为第一要务。 其次祛湿毒。 再次理气。 红牛(1356901077) 22:24:55 北柴胡15、大黄12、炒枳实12、黄芩12、法半夏12、白芍12、党参20、白术30、茯苓15、甘草9、赤芍20、茵陈蒿15、栀子12、郁金12、陈皮9、厚朴12，生姜、大枣 儿科••NIANG (1635895413) 22:25:17 不能用白术 白芍30 妇-中医学者(535094041) 22:25:43 保脾胃为第一 红牛(1356901077) 22:25:56 白术必用，白芍不能多了 儿科••NIANG (1635895413) 22:26:21 平肝 妇-中医学者(535094041) 22:26:23 同意红总的“白术必用，白芍不能多了 但也恋湿 中医-真人无奈(1357915462) 22:26:46 我先收藏。 红牛(1356901077) 22:27:18 食欲不振，呃逆，胸膈胀满，舌淡苔白厚腻。脉细弱。——说明了健脾利（燥）湿的重要 中医-真人无奈(1357915462) 22:27:39 有道理 红牛(1356901077) 22:28:10 患者腹胀、湿重不能过用白芍 儿科••NIANG (1635895413) 22:28:11 上腹部有饱胀怎么说 红牛(1356901077) 22:28:42 大黄一起煎，以活血通利为主 儿科••NIANG (1635895413) 22:29:25 白芍平肝气，脾土自和 红牛(1356901077) 22:29:37 上腹部饱胀是脾虚和湿重的表现 所以健脾再加上陈皮、厚朴 儿科••NIANG (1635895413) 22:30:29 那脾土更伤了 妇-中医学者(535094041) 22:31:09 肝气横逆，才克脾。肝气上逆，才平肝 这里肝气不旺的 红牛(1356901077) 22:32:14 此患者没有肝气横逆的表现 中医-真人无奈(1357915462) 22:32:56 白术用生还是炒，有肝气横逆的表现。但不明显。 木侮土 儿科••NIANG (1635895413) 22:33:04 我保留意见 红牛(1356901077) 22:33:30 这个患者至少得连续服用一个月中药 妇-中医学者(535094041) 22:34:09 肝气横逆不是很明显 红牛(1356901077) 22:34:20 舌苔白厚就用生白术，舌苔变薄后就用焦白术 妇-中医学者(535094041) 22:35:52 用点麻黄连翘赤小豆汤呢? 瞎想的 红牛(1356901077) 22:36:14 除了赤芍，别的攻下和理气的药物我用的剂量都不大 红牛(1356901077) 22:37:01 重用了党参，白术、生姜、大枣已经足够的保脾胃了 中医-真人无奈(1357915462) 22:37:29 黄疸从汗而解？ 红牛(1356901077) 22:37:33 当然我这一切都是纸上谈兵，不足为凭 妇-中医学者(535094041) 22:38:21 有湿浸全身的表现啊。包括肌肤。 邪有出路啊 红牛(1356901077) 22:39:01 这个已经不大可能从汗而解了，患者病已在里，而且病因就在里，不是感受外邪导致的 妇-中医学者(535094041) 22:39:28 说的也是啊 红牛(1356901077) 22:39:52 当然用药初期或许可以考虑一下有利于退黄，但是后期是不行的 妇-中医学者(535094041) 22:40:11 比较赞同 妇-中医学者(535094041) 22:41:46 那个”三人爬竹竿，普通掉下来“的是什么方子来？ 意识想不起名了 妇-中医学者(535094041) 22:42:53 它就是宣上，畅中，渗下的。 红牛(1356901077) 22:42:57 你说的是三仁汤 妇-中医学者(535094041) 22:43:02 对 红牛(1356901077) 22:43:16 我用了平胃散的意思 针对舌苔白厚腻 妇-中医学者(535094041) 22:43:42 在早，可以考虑多条道路祛邪的 红牛(1356901077) 22:43:45 总之，这个患者一定要通下 因为胆汁不能正常的往下走 要根据脏腑的特性 妇-中医学者(535094041) 22:44:40 下法是主要的祛邪法 红牛(1356901077) 22:44:58 胆汁不能进入肠道 妇-中医学者(535094041) 22:45:36 我个人以往也是这么认为的。现在正犹豫中。哈哈 红牛(1356901077) 22:45:59 说说看 胆汁如果不进入肠道还能有别的正常出路吗 妇-中医学者(535094041) 22:46:43 用下字，不准确。渗湿，利湿，怎么样 红牛(1356901077) 22:48:03 下法是大法，渗湿利湿是其中一个方面，并不矛盾 妇-中医学者(535094041) 22:48:15 我个人也是这么认为的 攻下法，不能猛用 红牛(1356901077) 22:49:23 当然，要考虑患者体质 红牛(1356901077) 22:51:20 只要患者服药没什么严重不适，连续服用一个月可以取得很好的效果。当然，我个人一家之言，只是根据个人以往治疗的一些病例中得来的，仅供参考而已。讨论就是为了多些思路，具体药物和剂量要根据真实的患者自己来调整。 中医-真人无奈(1357915462) 22:49:18 我同意红牛老师你的方案，先边治边调整。希望把今晚的讨论整理后挂在后面。让大家共享。 暮雪千山(1160139360) 2012-10-24 09:06:28 舌淡苔白厚腻。脉细弱,可以看出还是属于阴黄范畴，附子用量太小，加到12-15g。 这是楼主的用药: 柴胡10g、白芍15g、枳壳10g、川芎10g、香附10g、郁金10g、虎杖10g、木香3g、赤丹参15g、元胡10g、金钱草15g、三棱10g、莪术10g、三七6g（冲服）、乳香6g、没药6g、茵陈15g(后下)、白术10g、制附子3g、甘草6g、 水煎服，二剂，每日一剂。 我提出几点建议： 1 白芍用量有点大，会恋邪。 2 木香用量小，不足以理气，加到9g。 3 活血药不宜用的太多，2味足以。 4 加大温建中州的药物，加茯苓24g 干姜12g 暮雪千山(1160139360) 2012-10-24 11:02:54 柴胡12g、白芍9g、枳壳12g、香附9g、虎杖10g、木香9g、金钱草30g、土元12 茵陈30g(后下)、白术12g、茯苓24 制附子12g、甘草6g、干姜12，熟地12，党参30 g 妇-中医学者(535094041) 2012-10-24 11:04:43 熟地12，为什么？ 暮雪千山(1160139360) 2012-10-24 11:05:42 要滋阴，清利药物太多 中医--心态平衡(962816987) 2012-10-24 11:11:09 茵陈丸怎么样 妇-中医学者(535094041) 2012-10-24 11:11:44 我觉得不能用滋阴药。尤其是熟地 暮雪千山(1160139360) 2012-10-24 11:59:02 其实这就像寒药和热药同时用一个道理 有湿邪不代表不阴虚 暮雪千山(1160139360) 2012-10-24 12:01:47 给你举个列子有个患者是湿疹，皮肤瘙痒流水，但是患者又阴虚，所以可以大量用生地 整理:真人无奈（部分纯表情表示被删除，请谅解） |
| 看了这么多专业高手的论断，我这个不专业的想说几句。我觉得各位老师都被西医病名“阻塞性黄疸”困惑了，因此都用了专治该病的中药，即都离不开疏肝利肝退黄，化瘀。中医最重辩证施治，本例出现“神疲乏力，精神不振，食欲不振，舌淡苔白，脉细弱”等证，一派脾虚气弱，气血不足的表现，为何不治以“益气补血，健脾养肝”，非要一定疏肝退黄呢？我认为用归脾汤加减会好一点。拟方：人参10，白术10，黄芪40，茯苓15，当归20，木香8，龙眼肉15，茵陈20，虎仗12，川芎10，赤芍12，生姜10，大枣4只，甘草6. |
点评
其实中医既重视证同时也重视病，就算是一个中西医结合病案吧。
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本帖最后由 真人无奈 于 2012-10-26 21:06 编辑 就诊日期：2012-10-23 通过大家讨论，献计献策，根据患者目前的综合状况，决定首先采用攻补兼施，以补为主，治则：健脾燥湿，通下祛瘀，方选：北柴胡15g、大黄12g、炒枳实12g、黄芩12g、法半夏12g、白芍12g、党参20g、白术30g、茯苓15g、甘草9g、赤芍20g、茵陈蒿15g、栀子12g、郁金12g、陈皮9g、厚朴12g，生姜5g、大枣5枚。 水煎服，每日一剂，以观后效，在治疗中随时做出调整。 就诊日期：2012-10-26 上方服用两剂后，患者告知，饮食、睡眠、精神尚可，皮肤瘙痒减轻，大便颜色灰色转米黄色日行两次。舌苔由厚腻转白薄。新增病情：喉中作痒，夜间咳嗽，余症如前。前方生白术改炒白术，加车前子15g。水煎服。 |
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